医院内镜室感染管理考核标准.docx

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1、医院内镜室感染管理考核标准检查时间：检查科室：内镜室检查者：得分:评价项目评价要点评价方法扣分及其理由组织管理（5分）1 .建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2 .有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。没建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）L科室每月培训一次，有记录。2 .本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3 .及时填写医院感染管理手册及工作手册。4 .根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5 .每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措

2、施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。1 .院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2 .医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3 .每月未按要求开展自查扣3分，自查上交不及时扣1分。4 .质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。手卫生（10分）1 .工作中禁止佩戴手链与戒指。2 .各诊疗室等应设有流动水洗手设施，采用非手触式水龙头：速干手消毒剂、抗菌洗手液、干手纸等配备

3、齐全，速干手消毒剂在开启后30天有效期内。3 .严格执行手卫生。手卫生知晓率100%,正确率100%,依从性90%。1 .工作中佩戴首饰扣1分。2 .手卫生设施缺一项扣2分。速干手消毒剂过期一瓶扣1分。3 .手卫生依从性差扣1分/人次，洗手不正确、不知晓各扣1分/人次。清洗消毒（30分）1 .使用的消毒剂、消毒器械或其他消毒设备，符合消毒管理办法的规定。2 .软式内镜使用后应当立即用含酶湿纱布擦去表而污物，并反复送气与送水至少10s。3 .每日诊疗前应对每条内镜再次进行消毒后用于患者。4 .消毒后的内镜干燥储存于专用洁净储镜柜内，储镜柜每周清洁消毒一次，有记录；灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储

4、存要求进行储存。5 .软式内镜清洗符合清洗消毒操作规程，每清洗一条内镜后更换清洗液，消毒剂、酶液使用量与领用量相符合；清洗刷一用一消毒（刷要见头）；消毒内镜取出前须更换手套；擦拭布一用更换。消毒内镜时将按钮、阀门移入消毒槽，全部浸没于消毒液中。6 .需要消毒的内镜采用邻苯二甲醛进行消毒时，消毒时间大于5min,清洗消毒用水符合要求。7 .干燥时使用75%乙醉，用压力气枪向管道充气至少30秒；无菌巾每4h更换一次。8 .吸引瓶、吸引管在每日诊疗结束后进行清洗消毒，有记录。9 .内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓名等），内镜消毒数量与使用患

5、者人数相符。10 .内镜宜每次清洗前测漏，条件不允许时至少每天测一测，并有记录。11 .每日清洗消毒工作结束后，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂或其他符合国家规定的消毒剂进行消毒。消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗，有记录。12 .转运内镜时使用洁污分区的转运箱。13 消毒剂、酶液使用量与领用量相符合。L消毒用品不合规定，每次扣1分，未进行浓度监测扣2分/次，未记录扣1分/次。2 .预处理不符合要求每次扣1分。3 .没测漏一次扣2分。4 .不符合清洗消毒操作规程，每一项扣2分：清洗液未一镜一换、清洗刷和擦拭布巾未一用一消毒、清洗器械时刷未见头各扣2分/次。消毒剂、酶液使用量与领用量不

6、相符合扣2分/次。5 .消毒内镜时未将镜按钮、阀门完全进于消毒液中扣2分/条，拿取消毒内镜未更换手套扣1分/条。6 .器械干燥时未使用酒精，压力气枪充气时间不够各扣1分/次：内镜清洗、消毒时间不够扣5分/次。7 .内镜消毒数量与使用患者人数不相符扣5分；登记项目缺一项扣1分。8 .储存柜缺清洁消毒一次扣1分，灭菌后的内镜及附件未按无菌物品要求储存每次每样扣1分。9 .每日工作结束未对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗扣2分/次，消毒槽不清洁扣2分/次。每次更换消毒液时未彻底刷洗消毒槽扣2分/次。10 .转运内镜时未分区使用扣2分/次。医院内镜室感染管理考核标准评价项目评价要点评价方法扣分及其理由无菌技术

7、（15分）1 .严格执行注射器“一人一针一管一用”。无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品不得重复使用。2 .凡刺破粘膜的内镜附件，如活检钳、细胞刷、高频电刀等，必须灭菌。3 .凡进入人体消化道与粘膜接触的内镜，如胃镜、肠镜等，应进行高水平消毒。4 .药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。碘酒、酒精瓶每周更换2次.5 .无菌物品与非无菌物品分开放置。6 .灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚，无过期包，无菌包干燥。1 .应灭菌物品未灭菌每项扣5分。2 .应高水平消毒的物品

8、未达到高水平消毒每项扣2分。3 .一次性无菌物品过期扣2分，重复使用每次扣5分。4 .药液、灭菌物品等过期使用扣5分/次。5 .无菌物品与非无菌物品混放一处扣2分/次。6 .有过期包扣5分。环境管理（10分）1 .设内镜诊疗室，保持环境清洁。2 .内镜传送车一用一消毒，洁、污分开，每日清洁消毒，有记录。3 .每日诊疗工作结束后，应对内镜室的环境、仪器设备等进行清洁和消毒处理。4 .每日空气消毒，并有记录：动态空气消毒机过滤网每3个月清洗一次，有记录。5 .医务人员工作服保持清洁，定期更换，有污物时及时更换。1 .布局设置不合理扣2分。2 .未每日对环境、仪器设备进行清洁消毒扣2分/次。3 .空

9、气未每日消毒和记录各扣1分。4 .工作服不清洁每人次扣1分。标准预防（5分）1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用之工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容3 .诊疗区工作人员着装符合要求。4 .按规范使用防护用品，掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露后及时上报率1005。5 .遵守职业暴露预防措施，如安全注射，环境控制、规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣O1 .科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防1分/人次，未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。2 .工作人员着装不符合要求扣1分/次。3 .抽问标准预防的内容，每人次不知晓扣2分，回答不全扣

10、1分/人次。4 .现场查看，每发现1人次违规操作扣2分.5 .职业暴露未上报扣2分，未及时上报扣1分。6 .未遵守操作规程发生职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分，卫生学监测（10分）L使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用，每R更换并监测浓度，有记录。2 .消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，检测结果符合要求并记录。3 .灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，检测结果符合要求并记录。4 .每季度对空气、医务人员的手、诊疗室的环境消毒效果进行监测。5 .紫外线灯监测：紫外线指示卡每半年监测1次，有使用、清洁消毒、监测记录。6 .监测不合格及时上报，并积极查找原因进行

11、整改直至合薪1 .消毒剂缺监测一次扣1分。2 .缺卫生学监测、紫外线监测每次扣3分之效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣2分/份。4 .监测不合格未第一时间上报扣1分/次。5 .监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次。医疗废物管理（5分）L知晓医疗废物分类目录。2 .分类收集、标识清楚，地面无撒落。3 .生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖;使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过3/4,盒盖扣紧，不得重复使用O5 .医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。6 .科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。1 .分类目录不知晓每人次扣1分。2 .垃圾处置不合理每次扣1分，地面有医疗废物撒落每处扣1分。3 .锐器盒使用不规范每个扣1分，造成他人职业暴露的扣5分。4 .登记不合要求每项扣1分。5 .科室未按规定包扎、装箱、贴标签，1分/次。6 .医疗废物有流失扣5分。