临床常用治疗失眠药物分类、选择失眠药物次序遵循原则及改善睡眠非药物疗法.docx

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1、临床常用治疗失眠药物分类、选择失眠药物次序遵循原则及改善睡眠非药物疗法常用治疗失眠药物分类01、苯二氮草类受体激动剂（BZRAS）（表1）失眠症患者一般首先推荐苯二氮草类受体激动剂（BZRAS）,其起效快，疗效确实，短期使用耐受性好及相对安全；短、中效类药物多用于治疗失眠，而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒依赖的戒断。BzRAs包括非苯二氮草类药物（NBZDS）和苯二氮草类药物（BZDs）,两者都结合丫-氨基丁酸（GABA）A受体，通过作用于亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。具体如下：1） NBZDs：催眠效应类似于BZDs,但半衰期短，对睡眠结构破坏小。代表药物：

2、扎来普隆、喋毗坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。2） BZDs：对焦虑性失眠效果较好，可增加总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。代表药物：艾司噗仑、阿普噗仑、地西泮、劳拉西泮。表L临床常用镇静催眠药物类型药物名称达峰时间(h)半衰期(h)成人剂量(mg)适应证不良反应非苯二氮卓类嘤毗坦0.53.00.73.510.0入睡困难或睡眠维持障碍头晕、头痛、遗忘佐匹克隆1.52.05.07.5入睡困难或睡眠维持障碍口苦右佐匹克隆1.06.01.0-3.0入睡困难或睡眠维持障碍味觉异常扎来普隆1.01.05.010.0入睡困难头晕、共褊障碍苯二氮卓类艾司嘤仑3

3、.010.0-24.01.02.0入睡困难或睡眠维持障碍宿醉、口干、虚弱、高剂量可抑制呼吸阿普理仑1.0-2.012.015.00.40.8入睡困难或睡眠维持困难撤药反应、呼吸抑制、头痛、乏力劳拉西泮2.012.0-18.02.04.0入睡困难或睡眠维持障碍疲劳思睡艮FHKH石长U雷美替胺0.751.02.68.0入睡困难疲乏、头晕、恶心阿戈美拉汀未知1.02.025.050.0抑郁症头痛、恶心、乏力抗抑郁药多塞平1.54.010.0-50.06.0睡眠维持障碍思睡、头痛阿米替林2.05.010.0-100.010.0-25.0抑郁症过度镇静、直立性低血压、抗胆碱能作用曲理酮1.0-2.03.

4、014.025.0150.0抑郁症直立性低血压米氮平0.252.020.040.03.7515.0抑郁症过度镇静，食欲亢进，抗胆碱能作用-上述药物须在医生指导下服用一注意：老年失眠患者应尽量选用非药物治疗，如必须服用药物，则应当优选非苯二氮卓类或褪黑素受体激动剂；对于重症肌无力或者睡眠呼吸暂停的患者应当谨慎给药，尤其是苯二氮卓类，是绝对禁忌,其有肌松、抑制呼吸的作用。02、褪黑素受体激动剂D雷美替胺是一种褪黑素受体激动剂，对褪黑素MTl和MT2受体具有高度亲和力，并对MT3受体具有相对选择性（MTl和MT2受体的活性受内源性褪黑素的影响，参与维持正常睡眠-觉醒周期的昼夜节律）。适应证：用于治疗

5、入睡困难为特征的失眠。用法用量：8mg,每日睡前30min服用。注意事项：用药后出现血管性水肿的患者不应再接受该药治疗，禁与氟伏沙明联用。2）阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺2C受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用。用法用量：25mg50mg,睡前服用。注意事项：乙肝病毒携带者、丙肝病毒携带者、肝功能损害或转氨酶升高超过正常上限者禁用；孕妇、18岁以下儿童、75岁以上老年患者不应使用；本品禁与强效CYP1A2抑制剂（如氟伏沙明、环丙沙星）合用。03、食欲素受体拮抗剂苏沃雷生（国内未上市）针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂，具有催眠作用。用于入睡困难和睡眠维持障碍。用法用量：成

6、人1020mg,睡前30min服用不超过一次（计划睡醒前至少剩余7h）o注意事项：发作性睡病禁用。不推荐与强效CYP3A4抑制剂一起使用。04、具有镇静作用的抗抑郁药药物适应于失眠伴抑郁、焦虑心境的患者。1）多塞平为三环类抗抑郁药，抑制中枢神经系统对5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素的再摄取，发挥抗焦虑、抑郁及镇静作用。用法用量：36mg,睡前服用。2）曲噗酮为5-HT受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂，相比三环类抗抑郁药，抗胆碱能活性很小，适合合并抑郁、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者。用法用量：25-150mg,睡前服用。3）米氮平为去甲肾上腺素能和5-HT能抗抑郁药，能阻断5-

7、HT2A受体、组胺1受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和增加慢波睡眠，缩短睡眠潜伏期。用于伴有失眠的抑郁症患者。用法用量：3.75-15mg,睡前服用。4）氟伏沙明为选择性5-HT再摄取抑制剂，可以通过延缓体内褪黑素代谢，增加内源性褪黑素浓度，改善焦虑和抑郁患者的睡眠。用法用量：50-100mg,睡前服用。注意事项：服用单胺氧化酶抑制剂的患者停药2周后才能使用上述药物；突然停药可能致头痛、恶心等不适，宜在12个月内逐渐减量。选择失眠药物次序、需遵循原则01、失眠药物治疗需按照一定的次序1）首选短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BZRAS）；2）其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；3）具有镇静作用的

8、抗抑郁剂（如曲噗酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；4）联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；02、应用失眠药物需要遵循的原则1）个体化：小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量；2）给药原则：按需、间断、足量：每周服药35天，而不是连续每晚用药；需长期药物治疗的患者宜按需服药，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前510min服用；上床30min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前25h醒来，且无法再次入睡时服用。3）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂

9、量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案。改善睡眠非药物疗法需要再次强调的是，养成良好的睡眠卫生习惯是认知行为疗法的基础。放松疗法、刺激控制疗法、限制疗法可做为独立的干预措施也可以联合应用。当然认知行为疗法效果不佳时，联合药物（首选non-BZDs）治疗可以会发挥更好的治疗效果（如果能睡着最好别吃药）。1）放松疗法腹式呼吸法：舒服地躺在床上，慢慢地闭上眼睛，通过鼻子缓慢地呼吸。注意力集中在自己的腹部，随着自己缓慢而有深度地呼吸，感受到腹部的起落变化。即，当我们缓慢吸气时，感受到腹

10、部慢慢地鼓起来；缓慢呼气时，感受到腹部慢慢地瘪下去。大约10次，身体就会进入放松的状态。肌肉放松法：把力量集中到某一个部位的肌肉，然后用力收缩，绷紧到顶点7-10秒钟，然后突然放松，享受肌肉瞬间变得软绵绵的感觉。2）刺激控制疗法只在有睡意时才上床；如果卧床20min不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看手机、看电视、听收音机及思考复杂问题等；何时入睡，应保持规律的起床时间；避免日间小睡。2）睡眠限制疗法减少卧床时间，使其和实际睡眠时间相符，在睡眠效率（睡眠时间/在床上的时间）维持85%以上至少1周的情况下，可增加1520

11、min的卧床时间；当睡眠效率低于80%时则减少1520min的卧床时间；当睡眠效率在80%85%之间则保持卧床时间不变；可以有不超过半小时的规律的午睡，避免日间小睡，并保持规律的起床时间。4）认知治疗保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠；保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）；不要过分关注睡眠，不因为一晚没睡好就产生挫败感，培养对失眠影响的耐受性。睡前喝牛奶、音乐助眠有效性1）酒精助眠：酒精具有镇静作用，有人睡不着时也会喝上一点，不过这反而会破坏睡眠稳态，影响深度睡眠。英国科研人员经过多年随访调查后发现，其实经常喝酒的人更容易失眠，他们每晚醒来的次数更多，也更疲劳。2）数羊能睡着：研究发现，睡前数羊的人同其他人相比，入睡时间反而更长。长时间数羊加重了大脑负担，还增加焦虑。数数让人的精力都集中在数字上，入睡反而更困难。3）音乐助眠：音乐改善睡眠非常适合不喜欢或者不能在完全安静的环境中睡觉人，可以会改善睡眠质量。对于习惯在安静环境入睡人来说，在卧室里放音乐反而会延长入睡时间，音乐助眠不能一概而论。4）睡前喝牛奶更容易入睡：一杯牛奶中所含的色氨酸或褪黑素的剂量，不能显著改善睡眠紊乱，反而一些胃肠功能不好的人睡前喝牛奶容易存在腹胀，更不容易入睡。