个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书.docx

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个人防疫风险排查及防疫信息申报承诺书（适用于具有完全民事行为能力的人员填写）人员姓名身份证号手机号码来源地及工作单位L是否为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例、出院（舱）后核酸检测阳性人员、密切接触者、密切接触者的密切接触者、涉疫场所暴露人员？是口否口2.1 是否正在集中隔离医学观察、居家隔离医学观察、居家健康监测、社区健康监测？是口否口2.2 医学观察或者健康监测的地点3.1参加活动前10天内是否有境外旅居史？参加活动前7天内是否有国内高、中、低风险区和湖北省指挥部确定的管控区域旅居史？是口否口3.2风险地区旅居时间：,风险地区旅居地点：3.3来（返）堰时间：,交通方式及班次：4.1湖北健康码是否为红码？黄码？是口否口4.2湖北健康码异常的原因陈述51参加活动前7天内是否有以下症状？口发热，最高温度；口干咳；口乏力；口咽痛；口嗅（味）觉减退；口腹泻；口其它5.2是否能够排除传染性疾病？是口否口5.3就诊的医疗机构及诊疗经过陈述6.1 参加活动前是否接种2剂次新冠肺炎疫苗？是口否口6.2 第一剂次日期：年_月_日；第二剂次日期：年_月日6.3 未完成足剂次疫苗接种的原因陈述本人亲笔签名：疫情防控联络员审核签名：年月_日年月_0