济煤二矿“8.21”顶板事故调查报告.docx

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1、河南省济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故调查报告2020年8月21日4时4分许，河南省济源煤业有限责任公司二矿（以下简称济煤二矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失148.92万元。根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，河南煤矿安全监察局豫西监察分局会同济源产城融合示范区管委会、监察委、应急管理局、公安局、总工会，于2020年8月24日成立河南省济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）,开展了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通

2、过现场勘查、调查取证和技术论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出隐患，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况（一）矿井概况济煤二矿位于济源产城融合示范区（以下简称济源示范区）克井镇石河村北，隶属河南省济源煤业有限责任公司（以下简称济煤公司）,为民营股份制企业。矿井始建于1995年，矿井井田面积5.06km2,核定生产能力30万ta,剩余服务年限13.2年，开采二1煤层，煤层平均厚度5.（）5m,煤层平均倾角20。矿井瓦斯绝对涌出量为l2911）2min,

3、相对涌出量为2.53t,属低瓦斯矿井。煤层自燃倾向性为三类，属不易自燃煤层；煤尘无爆炸危险性；矿井水文地质条件中等。矿井通风方式为中央边界式，通风方法为抽出式，主立井、副斜井进风，回风立井回风；采用双回路供电；安装KJ70X型煤矿安全监控系统和KJ128A型矿用人员位置监测系统；建立有紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统、应急语音广播系统。矿井采用二立井一斜井混合开拓方式，走向长壁后退式采煤法，采煤工艺为综采放顶煤、全部垮落法管理顶板。现开采水平为-12Om水平，采区为23采区，采区布置有23111综采工作面（2020年7月25日回采结束，准备回撤）、23121综采工作面和2

4、3131接替工作面，无掘进工作面。矿井设有安全检查科、生产技术科、通风科、机电装备运输科、采掘地质工程科、调度室等职能安全生产科室和综采队、开拓队、机运队、探放水队等生产区队。矿井证照齐全，均在有效期内。（二）事故发生前事故区域的工作状况事故发生在23131接替工作面上顺槽与切眼交叉口。事故发生前，开拓队4人在23131上顺槽距切眼向外1.5m处修巷替棚。23131接替工作面位于23采区东翼中部，原设计走向长度8（）0m,实际走向长度681m,倾斜长度Ilom,煤层厚度2.84.5m,平均煤层厚度4m。煤层倾角20。27。,平均23。23131上顺槽：平均埋深450m,2018年7月23日开始

5、沿煤层底板掘进，支护形式为2.4mx3.3m工字钢对棚支护，棚距600mmo掘进至744m时因地质条件变化和已关闭的克井二矿影响,工作面涌水量逐步增加为40m2h020作年6月16日停掘,2019年9月份将该巷道密闭。2020年6月25日打开密闭恢复通风。事故发生前，23131上顺槽内一直在进行修巷和轨道铺设工作。23131上顺槽因长期停工，巷道失修严重，顶板离层，多处支架出现歪斜。23131上顺槽修巷安全技术措施规定：维修地点梯形棚中线两侧0.8m必须坚持使用前探梁，两帮打设防倒器，前探梁必须双梁四卡（每梁两卡）,梁长不少于3m,防倒器不少于10棚；维修时最大空顶距不得超过0.3m。煤矿安全

6、规程规定，采煤工作面所有安全出口与巷道连接处超前压力范围内必须加强支1煤矿安全规程（2016年）第九十七条”采煤工作面所有安全出口与巷道连接处超前压力影响范围内必须加强支护，且加强支护的巷道长度不得小于2（）m”护，且加强支护的巷道长度不得小于20m。该矿没有严格执行上述措施。23131下顺槽：该巷道是沿空留巷，原为23111工作面上顺槽。槽20年7月初,23131下顺槽恢复通风,开始进行修巷和铺设运输设备工作。23131切眼：2020年7月15日，23131下顺槽运输设备铺设到位后，在23131下顺槽681.5m处向上开口进切眼，切眼采用2.4mx3.3m工字钢对棚梯形棚支护。8月2日，切眼

7、掘进至23131上顺槽686m处与上顺槽贯通，贯通处距上顺槽里段58m。矿井在贯通处沿上顺槽向里5m处打设有一道密闭墙，墙外安装一台调度绞车，用于拉运支护材料。8月5日开始扩切眼，扩巷后切眼支护形式为6m长木梁配单体柱支护，一梁四柱，棚间距净宽400mm,在切眼巷道中线两侧各架设一道抬棚，每侧抬棚离中线900mm,抬棚规格为2.4mx2.4m工字钢支护，一梁三柱，抬棚为对棚错茬布置。8月19日切眼扩修完毕。之后，为运输工作面综采支架，该矿在23131上顺槽上帮正对切眼位置施工有3.3m深的绞车碉室（绞车尚未安装）,绞车胴室规格为2.4mx2.4m木棚密集支护，一梁两柱。（三）济煤公司对煤矿安全

8、监督检查情况济煤公司配有党委书记、董事长、总经理、副总经理、总经理助理等，并设置有工程技术部、安全监察部、信息装备部、企业管理部、企业发展部等11个部室，对下属矿井安全生产工作实施全面检查指导。济煤公司每名领导分管部分下属单位，其中总经理助理赵雪舟分管济煤二矿。2020年2月15日，经济煤公司验收济煤二矿疫情后复工复产。至事故发生，济煤公司各部室对济煤二矿共安全检查28次，查处隐患235条，其中，工程技术部查处顶板隐患31条。二、事故发生经过、抢险救援和报告情况（一）事故发生经过2020年8月21日零点班，井下带班领导是总工程师刘卫波，地面值班领导是机电副矿长石如新。当班矿井共入井68人，其中

9、开拓队16人（4人在23131上顺槽距切眼1.5m处修巷，5人在23131上顺槽距切眼370m处的二部皮带头落底，7人在23采区轨道下山落底）,综采队13人（12人在23131切眼中部清煤落溜子，1人在液压泵站开泵）,机运队35人（分布在轨道大巷和运输大巷）,安检员3人（1人在23131接替工作面，1人在23Ill综采工作面和23121综采工作面，1人在-12Om大巷）。8月20日22时30分，开拓队班长赵卫在副井口更衣室组织零点班工人开班前会，布置了当班作业任务，其中吴小虎、李明彦、冯恒军、东占学4人负责在23131上顺槽与切眼交叉口附近修巷，本班计划修棚2架。23时，零点班工人开始入井。2

10、4时许，吴小虎和李明彦到达23131上顺槽修巷处，与20日四点班工人进行现场交接班。8月21日O时3（）分许，冯恒军、东占学也到达23131上顺槽修巷处，4人在没有架设前探梁情况下开始修巷。修好一架棚后，班长赵卫来到修巷处，发现修棚地点顶板掉渣、有空顶、抬棚加固不牢，要求停止作业，并安排吴小虎4人到上顺槽材料临时存放点（距修巷处70m）搬运支护材料重新进行加固，4人随即离开搬运材料。4时4分许，吴小虎4人搬运材料返回途中，听到“呼隆”一声，立即加快步伐往里赶，走到修巷处发现十字交叉口处冒顶了，巷道基本填实，有少量风流通过，没有见到班长赵卫。吴小虎安排李明彦3人负责加固冒顶处附近巷道，自己立即到

11、上顺槽二部皮带头处找到队长薛学仁反映情况。（二）抢险救援情况8月21日4时10分许，接到事故报告的薛学仁赶到冒顶处，听到从切眼方向过来有“呼呼”风声，但人已不能通过。薛学仁立即安排清点人数，呼喊寻找赵卫，要求工人继续加固巷道，自已返回上顺槽距冒顶处向外30m的电话安设点向调度室报告事故情况。4时18分，薛学仁向调度室值班员张礼进报告：23131上顺槽五岔口（上顺槽与切眼交叉口）冒顶了，冒落很严重，过不去人，现场没有见到赵卫，正在清点人数。张礼进要求薛学仁继续指挥现场人员加固巷道，自己立即向值班矿长石如新电话汇报事故情况。石如新立即向矿长李庆中进行电话报告。4时30分，李庆中来到调度室，向井下打

12、电话询问现场情况，要求井下现场人员：必须保障冒顶区域通风正常，抓紧时间核查人数，让井下跟班矿领导刘卫波赶到事故现场，采取安全措施，防止抢险过程中发生二次伤害。同时启动矿井顶板事故应急预案，并安排生产副矿长苗红云下井到现场协助进行抢险。6时10分，济煤公司首席执行官任友谊、安全副总经理刘远近到达济煤二矿，随即成立了事故抢险指挥部，任友谊任组长。6时20分，济源市矿山救援中心接到事故报告。6时25分，该救援中心一小队到达济煤二矿，迅速下井参与抢险。7时40分和8时30分，济源示范区应急管理局和河南煤矿安全监察局豫西监察分局有关人员先后赶到济煤二矿，指导抢事故险工作。9时10分，现场找到失联人员赵卫

13、，人呈俯卧状态，身上被煤和2根单体柱压着，头朝里、脚朝外、脸稍微偏向切眼方向，已无生命体征，随即由救护队员用担架运送升井。图1现场遇难人员位置示意图11时40分，遇难者遗体运送出井，现场抢险救援工作结束。（三）事故报告情况2020年8月21日4时18分，济煤二矿调度室接到井下事故报告，调度员向值班矿长报告，值班矿长立即向矿长李庆中报告了事故情况。5时58分，李庆中向济煤公司安全监察部报告：23131上顺槽在维修过程中发生冒顶，一人失联。李庆中没有安排向政府有关部门报告事故?。安全监察部值班员随即到济煤公司值班领导刘远近办公室报告事故，刘远近当即安排安全监察部值班员向济源示范区应急管理局报告事故

14、情况。6时1分，济源示范区应急管理局接到事故报告，随后及时向济源示范区管委会、河南煤2生产安全事故报告和调查处理条例第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”矿安全监察局豫西监察分局、河南省工业和信息化厅等报告了事故情况。三、事故原因和性质（一）事故直接原因23131上顺槽长期停工、巷道失修、顶板离层；上顺槽距切眼20n范围内加强支护架设不牢，支架扭斜；工人在上顺槽与切眼交叉口应力集中区违章修巷替棚扰动煤体导致顶板冒落，造成事故发生。（二）事故间接

15、原因1 .采掘工程布置不合理。在23131下顺槽和切眼未形成情况下，提前一年掘进完成23131上顺槽，且为架棚式被动支护，维修不及时。2 .采用落后支护形式。23131接替工作面切眼采用木梁配单体柱支护，临时绞车胴室采用木梁木腿支护。十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护，且上下两个方向均使用木支护，受力不平衡3。3 .安全技术措施不完善。在十字交叉口附近应力集中区修巷；没有制定针对性安全技术措施。4 .作业流程安排不合理。23131上顺槽修巷和扩切眼同时进行，反复扰动煤体，人为造成十字交叉口附近应力叠加。3煤矿安全规程（2016年）第一百条“在同一采煤工作面中，不得使用不同类型和不同性能的支柱

16、。在地质条件复杂的采煤工作面中使用不同类型的支柱时，必须制定安全措施”5 .现场管理不到位。没有按照修巷安全技术措施规定采用前探梁临时支护，违章组织修巷作业。6 .安全责任制落实不到位。跟班矿领导、区队长不参加班前会，班前会只讲工作分工，未针对井下生产作业情况提出安全注意事项和要求。上级公司及矿井对班前会长期不按规定召开没有及时督促整改，7 .职工安全教育培训不到位。职工安全生产意识淡薄、自保互保能力差，现场人员没有站在支护完好地点观察顶板，避险措施不当。8 .济煤公司落实双重预防体系建设不力，没有督促所属矿井深入分析防控安全风险和排查治理事故隐患，公司对矿井安全检查后顶板同类隐患反复出现，整改不到位。（三）事故性质经调查分析认定，河南省济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故是一