巩义瑶岭煤业有限公司“12·27”较大顶板事故调查报告.docx

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1、巩义瑶岭煤业有限公司“1227”较大顶板事故调查报告2020年12月27日6时40分，巩义瑶岭煤业有限公司（以下简称瑶岭煤矿）15030综采工作面发生一起较大顶板事故，造成3人死亡，直接经济损失760万元。事故发生后，矿井隐瞒不报。经群众举报后被查证属实。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规，按照河南省政府和国家矿山安全监察局领导指示，对事故提级调查。2021年1月13日，河南煤矿安全监察局、河南省工业和信息化厅、河南省应急管理厅和郑州市工业和信息化局成立事故调查领导小组，并派员参加由河南煤矿安全监察局郑州监察分局会同郑州市工业和信息化局、应急管

2、理局、公安局、总工会组成的事故调查组，邀请郑州市监察委员会派员参加，同时聘请3名专家组成专家组协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、专家论证、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况和瞒报过程，认定了事故的性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议和事故防范措施，形成了事故调查报告。一、事故单位基本情况（一）事故煤矿上级公司有关情况1.河南豫联能源集团有限公司河南豫联能源集团有限公司（以下简称豫联能源）成立于1997年12月，东英工业投资有限公司持股96.78%,河南怡丰投资有限责任公司持股3

3、.22%。豫联能源持有河南中孚实业股份公司（以下简称中孚实业）41.36%的股份，河南中孚电力有限公司（以下简称中孚电力）是中孚实业的全资子公司。豫联能源设立有安全生产委员会，对公司的安全生产经营负全面责任，安全生产委员会办公室设在生产管理部。豫联能源未持有安全生产许可证，没有对煤矿安全生产进行管理。2 .河南豫联煤业有限公司河南豫联煤业有限公司（以下简称豫联煤业）成立于2013年6月，由中孚实业、中原信托有限公司、中孚电力共同出资成立。2016年4月，出资人变更为中孚实业（出资51%）和豫联能源（出资49%）。豫联能源是豫联煤业的母公司。豫联煤业设置五职经理，设置安监部、调度中心、生产技术部

4、、通防部、机电部、地测部等安全生产管理机构。公司安全生产许可证证号：（豫）MK安许证字（2019）012276,有效期至2023年1月15日。3 .河南永联煤业有限公司河南永联煤业有限公司（以下简称永联煤业）成立于2008年6月，永城煤电控股集团有限公司出资45%、中孚电力出资45%、巩义市国有资产投资经营有限公司（以下简称巩义国投）出资10%o豫联能源通过中孚电力持有永联煤业45%的股份。2010年9月，河南省煤炭企业兼并重组工作指导督导小组办公室（以下简称省兼并重组办）批准永联煤业作为地方兼并重组主体企业，兼并瑶岭煤矿等3处煤矿。永联煤业设置五职经理，设置安全监察部、生产技术部、机电运输部

5、、地测防治水办公室等安全生产管理机构。4 .相关情况2013年6月，省兼并重组办批准豫联煤业具有地方兼并重组主体企业资格，同时取消永联煤业地方兼并重组主体资格，瑶岭煤矿等9处煤矿由豫联煤业兼并。永联煤业不再持有安全生产许可证，仍然保留安全生产管理部室，对瑶岭煤矿等3处煤矿继续实施安全管理。2017年3月，豫联能源下发了关于豫联煤业和永联煤业公司管理职责划分的通知（豫联政文（2017）1（）号）,明确豫联煤业负责登封辖区所属煤矿的生产经营、安全管理等工作，永联煤业负责瑶岭煤矿的生产经营、安全管理等工作，同时要求“鉴于煤炭行业的特殊性，在涉外事务上，由豫联煤业对口协调上级政府和行业部门涉及永联公司

6、的业务，豫联煤业积极配合”。豫联煤业对此没有提出异议，也未向政府有关部门报告此情况。自2017年4月以来，没有按照河南省人民政府关于进一步明确兼并重组煤矿安全生产责任的通知（豫政（2011）42号）“兼并重组主体企业对兼并重组煤矿必须做到真投入、真控股、真管理,实现资金到位，人员到位，管理到位”等要求，对瑶岭煤矿履行兼并重组主体企业安全管理职责。（二）瑶岭煤矿情况1 .煤矿概况瑶岭煤矿位于巩义市西村镇密岭村北，1992年3月开工建设，2006年11月投产，属地方国有企业。2009年9月煤矿改制，由永联煤业与巩义市联众实业投资有限公司出资收购。2017年10月，瑶岭煤矿出资人变更为永联煤业出资6

7、5%、河南洛泗商贸有限公司（由豫联能源实际控制）出资35%。矿井核定生产能力60万t/a。开采二；煤层，平均厚度4.25m,倾角1218。（平均14。）,煤的坚固性系数f值0.10.520直接顶板岩性主要为大占砂岩，局部相变为粉砂岩或泥岩，节理发育，平均厚度8.58m;直接底板岩性主要是砂质泥岩、老君堂砂岩，平均厚度9.78m。矿井为低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量2.94m3t,绝对瓦斯涌出量3.67m2min;水文地质条件中等，正常涌水量90mh,最大涌水量116.5m3h.矿井采用中央边界式通风，通风方法为机械抽出式，主、副斜井进风，斜风井回风；采用双回路供电，安装KJ95X安全监测监控系统和

8、KJ69J型人员定位系统，建立有紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统。矿井采用斜井单水平上下山开拓，走向长壁前进式采煤，全部垮落法管理顶板。井下布置有15采区和12采区，15采区布置有1509（）采煤工作面（停采待回收，悬移支架支护）、15010采煤工作面（停采待回收，悬移支架支护）、15030综采工作面，以及为15030综采工作面配套服务的东大巷岩巷掘进工作面（11月20日停掘）和15030二联巷岩巷掘进工作面（12月25日停掘）;12采区布置有一个12080备采工作面。2 .证照情况矿井证照齐全有效，采矿许可证号C4100002010031120058661,有效期201

9、5年7月3日至2033年5月2日；安全生产许可证号（豫）MK安许证字（2017）013068Y,有效期2020年9月30日至2023年9月29日；矿长张良成安全生产知识和管理能力考核合格证证号410107196805110551,有效期2020年6月11日至2023年6月10日；法定代表人王亮，营业执照统一社会信用代码证号91410181170497312m有效期2010年1月14日至2040年1月13日。3 .安全管理情况矿井设有董事长兼总经理、矿长、党总支书记，并配备总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，设有调度室、技术科、机电科、安监科等安全生产职能科室，采煤一队、采煤二队、掘修队、掘

10、进队等区队，以及党政办、财务科、后勤科等科室。矿井建有安全生产责任体系，制定有安全生产规章制度和操作规程。4 .安全监管情况巩义市委市政府统筹负责全市煤矿安全生产工作，成立煤炭行业安全生产专业委员会，明确一名市委常委分管安全生产工作、一名副市长分管煤炭行业安全生产工作。按照2020年7月8日巩义市安全生产委员会关于成立巩义市煤炭行业安全生产专业委员会的通知，产煤镇政府、煤炭行业相关单位职责划分如下：巩义市应急管理局统筹做好全市煤炭行业管理和煤矿安全监管工作，负责全市煤矿安全生产监督管理工作；各产煤镇政府对本辖区煤矿安全生产工作负属地监管责任。巩义市应急局在全市煤矿派驻安全特派员，实行24小时驻

11、矿盯守。西村镇政府设有安全生产监督管理办公室，向瑶岭煤矿等煤矿派驻驻矿安全监管员，实行24小时驻矿监管。2020年2月19日，巩义市应急管理局关于做好疫情期间全市煤矿复工复产工作的通知规定：综采机械化采煤工艺升级改造主体工程未完成的煤矿，提出复工复产申请，经所在镇政府复核小组复核通过，经煤矿复工复产领导小组研究，报主管副市长同意后，原则上只允许进行隐患整改和综采机械化采煤相关的工程，不允许恢复生产。2020年巩义市应急管理局批准瑶岭煤矿3月6日至5月5日、6月16日至8月15日隐患整改，进行15030综采工作面准备工程；8月16日至9月30日、10月27日至11月30日进行15()30综采工作

12、面设备安装、调试；11月3()日后未再批准瑶岭煤矿进行任何作业。巩义市应急管理局11月19日对瑶岭煤矿进行复工复产验收，至事故发生时未批复同意矿井复工复产；12月1日采取主井皮带上锁的停产措施，由驻矿特派员盯守、定期汇报；12月6日进行夜查，未发现矿井有违规生产行为。西村镇安全监督管理办公室于12月9日对瑶岭煤矿进行巡查，未发现矿井有违规生产行为；日常监督由驻矿安全监管员盯守、定期汇报。（三）事故地点情况事故发生在15030综采工作面，该工作面位于15采区南部，西部为15采区轨道下山，东部为15采区边界保护煤柱，南部为15010采煤工作面采空区，北部为实体煤；采用走向长壁前进式采煤法，综采放顶

13、煤工艺，采用集中岩巷分段布置采面，工作面设计长度100（）m,首采段50m,以后分段长度200m,切眼长度120m;煤厚2.05.0m,平均4m,倾角1315。,采高2m。工作面初次来压步距1020m该工作面装备型号ZFL3200/16/24的综采支架74架，型号ZFL4000/16/24型综采过渡支架6架，MG160/380-WD型采煤机1台，SGZ630/264型刮板输送机2台，在东大巷安装2台为工作面服务的BRW200/3L5型乳化液泵（泵站实际压力为23MPa,低于工作面作业规程要求的30MPa）,配套进液管路32m叫出液管路38mm,至工作面液压支架距离264m至384m。工作面未按

14、作业规程要求建立矿压监测系统，且液压支架上安装的8个压力表中有4个压力表无数据或损坏。15030综采工作面巷道布置图该工作面为矿井首个综采工作面，矿井外聘安装队安装综采设备，2020年11月20日安装完毕并开始调试试采，到11月30日安装队撤离，共推采12m。由于矿井批复的机械化改造时间到期，12月1日上午，市应急局驻矿特派员用铁链将主斜井皮带上锁，矿井为了继续生产，当日上午，王亮和张良成商定，由张良成安排机运队队长翟建党将皮带锁打开。12月1日，矿井采煤一队接着试采，试采前未对作业人员进行新工艺培训。在试采过程中支架挤架、倒架、歪扭、压死，其中第52至80架支架特别严重，无法推采，至12月1

15、5日，仅推采2.5m;之后未进行推采。试采期间上副巷共推进12m,下副巷共推进17m,平均推采14.5m,工作面正处于老顶初次来压和初次垮落阶段，应力集中。12月15日，矿井聘请魏福德带领的扶架队伍（矿井内部称为综采队）自12月16日起分三班开始扶架作业，采煤一队派人协助作业；扶架作业人员入井前未进行培训。矿井制定15()30综采工作面护顶扶架安全技术措施，规定在煤壁侧扩帮挑顶并掏挖支架上方煤炭以腾出扶架空间，自上向下分段扩帮、挑顶、扶架作业，扶架采用单体液压支柱从支架下侧顶住支架，然后远距离操作升架，带压擦顶移架。事故发生前，工作面已从上出口80架扩帮挑顶至31架，41至51架、67至80架

16、已完成扶架；52至66架倒架、歪斜严重，尚未扶架，其中55、56、57、60、66架支架垂直导杆装置的导杆套筒焊缝开裂；40架以下支架高度1.4m左右，需要提升支架以能够通过采煤机。35、36、37架支架区域未按照15030综采工作面护顶扶架安全技术措施规定支护：规定挑顶扩帮采取单体液压支柱配合兀型钢梁、挂钢网护顶，实际采用单体液压支柱配合木梁、荆芭护顶措施；规定超前支护棚距0.4m,实际075m;规定扩帮深度071.2m,实际深度最大1.9m;规定架设单体液压支柱配合2.2m兀型钢梁作为超前支护，实际架设单体液压支柱配合3m木梁支护，一端进入支架顶梁上部Llm,支架与木梁之间用木垛支护；规定架设单体液压支柱配合3冗型钢梁抬棚作为加强支护，棚距0.4m,至少架设4道，实际架设一道3m木梁支护；规定支架顶梁上方使用木垛加型钢梁支护至后立柱处，棚距0.4m,实