泰业煤业“6.16”较大涉险顶板事故调查报告.docx

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1、山西楼俊集团泰业煤业有限公司“616”较大涉险顶板事故调查报告事故调查组二C）二一年十二月一、事故有关单位概况2（一）山西晋柳能源有限公司基本情况2（二）楼俊公司基本情况3（三）泰业煤业基本情况3（四）江苏省矿业工程集团有限公司基本情况7（六）山西吉星建设项目管理有限公司基本情况9（七）事故前矿井安全生产状况10（八）事故发生区域情况11二、事故发生经过及应急处置情况12（一）事故发生经过12（二）事故报告情况13（三）事故应急处置情况14三、事故类别认定16四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失16五、事故发生前安全管理情况16（一）泰业煤业安全管理情况16（二）楼俊公司安全管理情况18（三）

2、晋柳能源安全管理情况18（四）江苏矿业集团安全管理情况19六、监理机构存在的主要问题20七、事故发生前临县应急管理局安全监管情况21八、事故原因和性质22（一）事故技术原因分析22（二）事故直接原因23（三）事故间接原因23（四）事故性质24九、责任划分与处理建议25（一）对有关责任人的处理建议（27人）25（二）对事故单位处理建议37（三）其他处理建议39十、防范和整改措施及建议39（一）泰业煤业39（二）泰业煤业的上级企业39（三）施工及监理单位40（四）市、县人民政府及安全监管部门40山西楼俊集团泰业煤业有限公司“616”较大涉险顶板事故调查报告2021年6月16日O时2分，山西楼俊集团

3、泰业煤业有限公司（以下简称泰业煤业）井下集中运输大巷发生一起较大涉险顶板事故，造成当班施工水仓的7名作业人员被困（经全力救援全部安全脱险），直接经济损失236.3万元，属一般事故。事故发生后，应急管理部部长黄明，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治对事故抢险和调查工作作出批示，山西省人民政府副省长贺天才，国家矿山安全监察局矿山救援指挥中心有关负责人，山西煤矿安全监察局、山西省应急管理厅、山西省能源局有关负责人赶赴事故现场指导抢险救援工作。吕梁市委市政府、临县县委县政府主要领导及相关职能部门负责人第一时间赶赴事故现场，成立了以吕梁市委书记孙大军和市长张广勇为总指挥的抢险救援指挥部，调集

4、了多支救援队伍，全力展开抢险救援。至2021年6月18日5时13分，7名被困人员全部安全升井，抢险救援工作结束。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，按照国家矿山安全监察局提级调查要求，2021年6月18日，山西煤矿安全监察局组织山西省应急管理厅、吕梁市人民政府，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局、吕梁市应急管理局、吕梁市公安局组成事故调查组对事故展开调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，并聘请有关专家参与事故调查。同时，邀请吕梁市监察委员会派员参加，同步成立事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎

5、职问题开展审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议及防范和整改措施。2021年10月20日，事故调查组向吕梁市监察委员会正式提交了山西楼俊集团泰业煤业有限公司“6T6”较大涉险顶板事故技术鉴定报告和山西楼俊集团泰业煤业有限公司“6T6”较大涉险顶板事故管理调查报告。2021年11月16日，事故追责问责审查调查组将山西楼俊集团泰业煤业有限公司“6T6”较大涉险顶板事故追责问责审查调查报告移送事故调查组，对相

6、关责任人员提出了处理建议。现报告如下：一、事故有关单位概况（一）山西晋柳能源有限公司基本情况山西晋柳能源有限公司（以下简称晋柳能源）于2017年8月10日注册成立，是经吕梁市中级人民法院裁定批准由原山西联盛能源有限公司等32家公司重组而成。其中，山西省农村信用社联合社单位持股11.05%,由其指定代表出任董事长，晋柳能源注册资本金437万元，公司内设综合部、基建部、安监部、安全培训中心等20个职能部门，下设两个全资子公司山西联盛能源投资有限公司和山西楼俊矿业集团有限公司（以下简称楼俊公司）。公司主要业务涉及煤炭、焦化、农业及房地产四大板块，拥有在册职工500（）余人。晋柳能源设董事长1名，总经

7、理1名，分管安全、生产、技术、销售、行政、后勤、财务的副总经理各一名。总经理全面负责公司安全生产经营工作。（二）楼俊公司基本情况楼俊公司于2008年9月注册成立，是山西省人民政府2009年批准的煤炭资源整合主体企业，是晋柳能源1（）0%控股的全资子公司。安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2020）XQ025Y3,主要负责人王拴照，有效期自2020年12月8日至2023年12月7日。楼俊公司设总经理1名，分管安全、生产、机电、行政4名副总经理和1名总工程师。公司内设安全监察部、生技部、地测部、通风部、机运部等12个职能部门，机关在册职工94人。公司下辖3座煤矿，分别是山西楼俊集团赵家庄煤业

8、有限公司、山西楼俊集团担炭沟煤业有限公司和泰业煤业。（三）泰业煤业基本情况1.泰业煤业概况泰业煤业是楼俊公司100%控股的全资子公司，是由山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发200923号文批准的兼并重组整合矿井，位于临县三交镇田家山村，矿井设计生产能力120万吨/年，2011年2月20日开工建设，2020年11月22日通过竣工验收，2020年12月8日取得安全生产许可证。2 ,证照情况泰业煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为：采矿许可证证号C1400（）02009111120041616,有效期自2012年11月2日至2042年11月2日。安全生产许可证证号（晋）MK安许

9、证字（2020）X280,有效期自2020年12月8日至2023年12月7日。营业执照统一社会信用代码91140000112492249E,营业期限：2001年6月30日至2024年5月27日。主要负责人（矿长）李国志安全生产知识和管理能力考核合格证证号142327197607214517,有效期自2020年9月1日至2023年8月31So3 .管理机构设置及人员配备情况泰业煤业配备有矿长，通风、安全、机电、生产、行政副矿长及总工程师，并配备了通风、地测、机电三名副总工程师，按照有关规定建立了安全管理机构，设有调度室、安监科、生技科、地测科等安全管理职能部门。矿井劳动组织作业形式为“三八”制，

10、早班工作时间7时30分-15时30分；中班工作时间15时30分23时30分；夜班工作时间23时30分时30分。4 .主要系统概况（1）开拓开采系统矿井采用斜井开拓，共有主斜井、副斜井、回风立井三个井筒。主斜井担负矿井原煤提升、进风和人员输送任务，设行人台阶及扶手，作为矿井的一个安全出口。副斜井担负矿井进风、材料运输任务，兼做矿井安全出口。回风立井担负矿井回风任务，安装封闭式梯子间兼做矿井另一安全出口。全井田布置一个水平，水平标高+630m,服务于井田内的8#、9#煤层开采，8、9#煤层联合布置分层开采。沿井田北矿界东西向布置一组三条集中大巷，分别为沿9#煤层布置集中运输大巷，沿8#煤层布置集中

11、轨道大巷和集中回风大巷。全井田8#、9#煤层各布置三个采区。矿井在8#煤层一采区布置1个综采工作面，即8102工作面，胶带顺槽全长1674m、回风顺槽全长1596m。经现场实测胶带顺槽、回风顺槽剩余长度分别为1667m、1590m；在8#煤层二采区布置2个掘进工作面，分别为8%煤层二采区轨道上山(已掘35m)和8#煤层二采区回风上山(已掘12m)；在集中运输大巷施工一个二采区水仓通道。(2)通风系统矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，主、副斜井进风，回风立井回风。回风立井口安装两台型号为FBCDZ-N或8防爆对旋轴流式通风机，一用一备。回采工作面采用U型通风，掘进工作面采用局部通风

12、机压入式通风。(3)提升系统主提升系统：采用DTCloo/32/2x250带式输送机提升，带宽l()()()mm,担负全矿井煤炭提升任务。辅助提升系统：采用JK25x2单绳缠绕式绞车提升，担负-5-全矿井材料和设备提升任务。人员提升系统：采用RJKY55-24/750型自行摘挂钩架空乘人装置。(4)供电系统矿井在工业广场内建有一座35kV变电站，采用双回路供电，一回引自林家坪IlOkV变电站35kV母线段，另一回引自钟底35kV变电站35kV母线段。井下中央变电所电缆引自地面工业场地35kV变电站IOkV不同母线段，经主斜井敷设至井下中央变电所。地面IokV变电所的两回IOkV电源均引自矿井3

13、5kV变电站IokV不同母线段，采用一用一备运行方式。(5)排水系统井底车场附近布置有中央水泵房和中央水仓。中央水泵房安装三台MD155-67x5型水泵，一用一备一检修。中央水仓设有主、副水仓，主排水管路选用2趟l947无缝钢管，1趟工作、1趟备用，沿副斜井敷设至地面污水处理站。(6)防灭火系统采用黄泥灌浆、井下移动注氮、注凝胶、喷洒阻化剂的综合防灭火措施，建有JSG9型束管监测系统进行气体监测。地面、井下建有消防材料库，并配备足够的消防器材。(7)安全避险六大系统情况安全监控系统：矿井选用KJ83X（八）型煤矿安全监控系统，对井下生产环境及各主要生产设备运行进行实时监测。人员位置监测系统：矿

14、井选用KJ602（八）型矿井人员位置监测系统，配备KJ602-F1型识别分站、KJ602-D型识别器及本安型识别卡，对所有出入井口人员进行实时监测。通讯联络系统：由KT391型煤矿有线调度通信系统、KT323型矿用无线通信系统、KTKIl3型矿用广播通讯系统组成。供水施救系统：矿井供水取自6（）0高位水池，主管路采用无缝钢管，沿主、副斜井入井，井下大巷主管路、顺槽管路均采用无缝钢管铺设至各采掘工作面和巷道需用地点。压风自救系统：矿井在副井口安装有三台GA200/8.0型空压机，额定排气量27.6m%nin,两用一备，压风主管采用无缝钢管，从副斜井引至井下，支管采用无缝钢管铺设到各采掘工作面和巷

15、道需用地点。紧急避险系统：井底车场设置一座永久避难胴室，额定避险人数80人。（四）江苏省矿业工程集团有限公司基本情况江苏省矿业工程集团有限公司（以下简称江苏矿业集团）隶属于徐州矿务集团有限公司，是徐州矿务集团有限公司的全资子公司，是国有资产投资的主体企业，下设江苏省矿业工程集团矿业分公司（以下简称矿业分公司）、江苏省矿业工程集团安装分公司等8个分公司、4个全资子公司。江苏矿业集团于1994年6月16日注册，法人代表徐斌，注册资本37760.37万元，注册地址为南京市鼓楼区集庆门大街，注册号91320000134778061M,经营范围包括矿业工程及相关建筑工程、矿山工程、机电安装工程等。安全生产许可证证号为（苏）JZ安许证（2005）030183号，有效期自2019年11月6日至2023年11月5日。建筑业企业资质证书号D132015398,资质类别及等级为矿山工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级，有效期自2019年11月26日至2021年12月31Bo2020年3月3日,江苏矿业集团通过晋柳能源招投标程序取得中标通知书，成为泰业煤业的中标单位，负责二采区集中回风大巷、集中运输大巷、集中轨道大巷、采区变电所、采区水泵房及水仓工程的施工。202