最新：国家心力衰竭指南介绍和述评.docx

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1、最新：国家心力衰竭指南介绍和述评一、前言国家心力衰竭指南2023的发表是我国心血管尤其是心力衰竭（心衰）领域的一件大事。心衰的患病率呈持续上升趋势，患者数量增加，其防治工作成为我国公共卫生和人民健康的严峻挑战。近几年心衰及其相关的临床和基础研究已经取得突破性进展，产生了崭新的防治理念和策略，出现了前所未有的新格局。心衰作为心血管领域未攻克的堡垒，在现代防治下正逐渐转变为可以预防、可以有效治疗的疾病；患者期望延缓疾病进展、有良好生活质量的长期生存，不再是梦想。如何正确和客观地分析这些新的研究证据，合理和恰当地诠释这些新的治疗理念和策略，让临床医师和相关工作人员提高心衰的管理水平，让全社会了解心衰

2、防治的现状，成为一个关键任务。国家心力衰竭指南2023正是在这样的背景下，由国家心血管病中心发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会负责和指导，组织国内心衰和心肌病及相关领域专家参与，经近3年的讨论、广泛征求意见和多次修改才撰写完成。我国的学术氛围开放，有着众多的学术团体和组织，因而心衰和其他领域一样，出现多个指南/共识是很平常的事情。其中的不同意见，原则上只是学术观点的差异，在医学科学发展的千年历史中为一种常态。百花齐放,百家争鸣正反映了学术环境的清朗和学术思想的活跃，值得倡导。不过,作为指导心衰具体工作的文件，又需要适当的规范，以适合在临床工作中实施，这正是国家心力衰竭指南2023要

3、承担的任务，适用于指导未来5年心衰的规范化管理，此后，将酌情定期修订和更新。二、心衰的新定义和诊断标准1.心衰的新定义。国家心力衰竭指南2023对心衰的定义较过去更为简洁明了。心衰是一种复杂的临床综合征，包含以下3条：心脏结构和（或）功能异常；产生心衰相关的症状和（或）体征；通常伴血利钠肽水平升高和（或）安静或运动状态下影像学检查提示有肺部或全身性淤血和（或）心室充盈压升高。其中，血利钠肽水平升高成为心衰定义和诊断的必要条件之一，这是心衰定义和诊断的新理念，值得重视。尽管绝大多数心衰患者存在不同程度利钠肽水平升高，但也有少数心衰，主要是射血分数保留的心力衰竭（heartfailurewithp

4、reservedejectionfraction,HFpEF）,其水平可能未明显升高或甚至在正常界值以下，此类患者影像学检查（如超声心动图检查）或血液动力学评估，如存在心室充盈压升高，对诊断就极有帮助。2.HFpEF诊断的更新标准。符合上述心衰诊断标准和左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）50%的患者，就可以做出HFPEF的诊断。实际情况并非如此简单，由于此类患者存在高于其他心衰类型的显著异质性，使其诊断和认识变得朦胧而难以识别，由此产生了多种较复杂的诊断方法和流程。国家心力衰竭指南2023推荐的诊断标准包括以下4个要点：（1）具有HFPE

5、F患者的流行病学和人群特征，即常见于高血压、老年和女性，并有多种心血管和非心血管合并症如糖尿病、心房颤动（房颤）、超重或肥胖、代谢综合征、冠心病等。（2）存在心衰的症状和（或）体征；（3）LVEF50%;（4）有心脏结构和（或）功能异常（左心室充盈压升高或伴血利钠肽水平升高）。这一标准与既往中国心衰指南的表述相衔接，又接地气，在大多数情况下第一线医生可以迅速做出初步诊断。为什么这么说？一是近十多年我国医疗条件大为改善,基层医疗单位不仅可以做心电图，心脏X线检查，还有超声心电图检查和血利钠肽检测，这就为心衰病因判断提供了必要手段。二是医生对心衰及类似的疾病有了较多的了解，从而对HFPEF及其类似

6、表型有所认识，知晓HFPEF常见的上述人群类型。三是HFpEF的异质性源于有众多的临床表型，如心包疾病、瓣膜性心脏病、心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病、心脏浸润性疾病（如心脏淀粉样变），以及右心损害所致的右心衰竭等。广义上的HFPEF可以包括这些疾病，但是在详询病史、体检和常规的器械检查后不难发现指向这些疾病的线索。将这些疾病初步排除后，则HFpEF的诊断和鉴别诊断就简单许多。HFpEF更新的诊断标准正是建立在这种中国国情和经验的基础上。对于美国学者的H2FPEF评分系统和欧洲学者的HFA-PEFF评分系统，在必要时亦可用于协助较疑难病例的诊断评估。三、慢性心衰新的分类方法慢性心衰可分为3种

7、基本类型,即射血分数降低的心力衰竭(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF,LVEF40%)射血分数轻度降低的心力衰竭(heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF,41%LVEF65%),o还有两种特殊亚型，即“射血分数改善的心力衰竭(heartfailurewithimprovedejectionfraction,HFimpEF)”,定义为基线时LVEF40%(HFrEF),而再次评估时LVEF提高10%,并达到40%LVEF10%,并且LVEF50%。为什么将慢性心衰区分为7种

8、类型？这不仅是学术上的细致，更是临床实际工作中的需要。心衰之复杂在于其变化多端。心衰的分类依据LVEF,而这一指标是变量，随时间推移而改变。这一指标在临床上又具有一定的重要性，其动态变化可反映病情和心功能演变的趋势，以及指南指导的药物治疗(guidelinedirectedmedicaltherapy,GDMT)的疗效。新的分类正是应运了此种需要，要求更精准地描述患者的状态，为个体化治疗提供依据。如果细细体会可以发现，这么做并非繁琐，并且也是不难做到的。初始（基线）评估时实际上只有3种基本类型，动态（再次）评估可知患者仍维持原来的类型，还是转变为其他类型。当这种转变不可避免时，与其无所适从，不

9、如表述为另一种类型，既符合患者的现状，又使医者了然于胸，可从容处理，因为不同类型（包括亚型）心衰的治疗方案有所差异，甚至差别很大，而这又是目前临床的现状。四、心衰分期和预防的更新国家心力衰竭指南2023十分重视心衰的预防，用了较多篇幅予以阐述。1.心衰分期的更新。根据临床特征命名A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。心衰虽然是一种进展性疾病，但又是可以预防的，早期干预也有可能使其进展逆转或延缓。心衰分期体现了重在预防和早期干预的概念。2 .提出了分级预防的观念。心衰预防包括一级预防和二级预防。预防患者从A期进展至B期及从B期进展至C期，两个过程被称为心衰的一级预

10、防；预防或延缓患者从C期进展至D期，减少心衰的并发症，降低心衰的住院及病死率，以及防止从D期的晚期心衰转变为终末期心衰，均称为心衰的二级预防。分级预防旨在强化心衰的预防理念，做到节节预防，长期和终生预防。3 .心衰各期的预防措施的更新。(1)A期的一级预防：要控制心衰的危险因素和保持健康的生活习惯(方式)。伴高血压者应降压达标130/80mmHg(I类推荐，B级证据)；2型糖尿病尤其伴各种危险因素或心血管疾病患者，推荐应用钠-葡萄糖共转运体2(sodiumandglucoseCotranSPorter2SGLT2)抑制剂达格列净或恩格列净(I类推荐，A级证据)；2型糖尿病伴有慢性肾脏病(Chr

11、oniCkidneydisease,CKD)的患者可以应用SGLT-2抑制剂和新型盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA)非奈利酮；超重或肥胖患者要减重并维持体质量等。(2)B期的一级预防：心衰A期的推荐意见也适用于B期，并应采用药物以延缓症状性心衰的发生(I类推荐，C级证据)，包括血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,AECI)或血管紧张素11受体阻滞剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)、B受体阻滞剂等。(3)C期的二级预防：尽早应用和优化G

12、DMT,在多学科团队管理下，积极治疗心衰的病因、诱因、合并症和并发症；对于有适应证的患者采用相应的器械治疗，如心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)或植入式心脏转复除颤起搏器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)等；提高治疗依从性，延缓病情进展，减少心衰再住院。（4）D期的二级预防，在C期治疗基础上考虑长期使用正性肌力药，评估心脏移植或机械循环辅助的指征，延长生存时间，防止进展至终末期心衰。终末期心衰应考虑舒缓治疗。在中国实施舒缓治疗是一大难题，欠缺法律依据和操作规范。随着人口老龄化和思想观念的逐

13、渐变化，现在提出这一问题，有其必要性。4 .提出了心衰“易损期”的概念。这样做是为了加强预防，此阶段是急性心衰和慢性心衰之间的“过渡期”，充分重视和积极处理，将有助于防止病情进展恶化；也是为了GDMT及其优化（主要为剂量优化），这是患者获益的基本条件。5 .提出要区分晚期心衰和终末期心衰两类人群。这两个名称在国内外文献中含义并不一致，国家心衰指南2023给予了清晰的定义，将同为后期心衰的这两类心衰群体明确区分开来，具有实用意义和学术价值。终末期心衰属于心衰的终末阶段，迄今的医学治疗已无计可施，平均生存时间仅约6个月，采用舒缓治疗,让患者平静安详和有尊严地离去是合理的选择。如何从临床上区分两者？

14、晚期心衰患者的心功能为m级或IV级，在IV级中部分患者静息时虽有显著气急，仍可以下床，依扶床沿或者帮助可在室内缓缓活动，其心功能分级可以评为IVa级，而终末期心衰患者只能端坐，无法下床，心功能为IVb级。五、慢性心衰新的治疗策略和方案近几年来，心衰的药物治疗取得突破性进展，这种突破性进展来自一系列大样本的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）提供的坚实证据，也由此产生了治疗心衰有效的新药，国家心力衰竭指南2023的推荐充分反映了现代药物治疗策略的变化。I-HFrEF治疗的新方案。（1）基本方案为四类药物的联合：因SGLT-2抑制剂的崛起，沿用三十多年的“黄金

15、搭档”和“金三角”，终被四联方案取代。肾素-血管紧张素系统（reninangiotensinsystem,RAS）抑制剂（包括ARNI/ACEI/ARB）、B受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂这四类药物均得到积极推荐（I类推荐，A级证据），誉为“基石”类药物，其联合应用无疑可以进一步降低心血管死亡和心衰住院的风险，改善患者预后和延长生存。伴有液体潴留的患者必须应用利尿利（I类推荐，C级证据）。（2）联合应用方式的变化：可以归纳为3个要点，一是同时启动四联药物（I类推荐，B级证据），适用于血流动力学稳定，且各类药物均无禁忌证患者。二是序贯启动四联药物，即根据患者情况和药物特点，个体化地先启动12种药物，尔后再启动其他药物。例如患者血压偏低，可先启动对血压影响小的SGLT-2抑制剂和螺内酯，另二种药物在46周内再启用；血钾偏高者先启动B受体阻滞剂和SGLT2抑制剂，这两类药对血钾水平影响