最新门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识要点.docx

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1、最新门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识要点摘要目前，国内外对门静脉高压合并肝细胞癌(HCC)患者的诊断与治疗尚无统一标准和规范。虽然随着手术技术的进步及靶向和免疫治疗在HCC领域取得积极进展，HCC患者的生命质量有所改善，但门静脉高压合并HCC患者的手术风险仍较大，手术治疗仍有较多争议。为此，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组基于现有循证医学证据，组织相关专家经过充分讨论，制订门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识(2022版)(以下简称共识)，旨在为我国门静脉高压合并HCC患者的规范化诊断与治疗提供指导性建议。大部分门静脉高压源于肝硬化，因此本共识仅涉及肝硬化

2、相关门静脉高压合并HCC的诊断与治疗意见。关键词门静脉高压；肝细胞癌；诊断与治疗；肝切除术；专家共识肝炎、肝硬化是我国临床常见病。肝硬化是目前公认的原发性肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的主要癌前期病变。肝硬化患者因门静脉系统血流受阻或血流量增加发生门静脉高压，且合并门静脉高压的肝硬化患者易演变为HCClo我国HCC患者中合并门静脉高压占15%20%2o门静脉高压合并HCC患者缺乏有效的治疗措施，长期预后较差，且术后易发生上消化道出血及肝衰竭等并发症，临床处理十分棘手3o目前，国内外对门静脉高压合并HCC的诊断与治疗尚无统一标准和规范。虽然近年来随着手术技术以

3、及靶向和免疫治疗的进步，HCC患者的生存有所改善，但门静脉高压合并HCC患者手术风险仍居高不下，手术治疗仍有较多争议。鉴于此，中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组组织国内相关专家，在充分讨论修订的基础上，根据现有的循证医学证据制订门静脉高压合并肝细胞癌临床诊断与治疗中国专家共识(2022版)(以下简称共识)，旨在为我国门静脉高压合并HCC患者的规范化诊断与治疗提供指导性建议。大部分门静脉高压源于肝硬化，因此本共识仅涉及肝硬化相关门静脉高压合并HCC的诊断与治疗意见。一、门静脉高压合并HCC的诊断与评估(一)门静脉高压的诊断与评估门静脉高压的诊断标准:肝静脉压力梯度(hepaticveno

4、uspressuregradient,HVPG)是目前国际上用于准确评估门静脉压力变化的金标准。其变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非静脉曲张并发症发生和死亡有预测价值。HVPG正常值为35mmHg(lmmHg=0.133kPa),510mmHg为轻度门静脉高压，10mmHg为临床显著门静脉高压(clinicallysignificantportalhypertension,CSPH)o然而，鉴于HVPG为有创检查，操作复杂，费用昂贵，临床推广应用困难。目前，国内外诊断门静脉高压的临床替代标准主要参考以下指标：(1)脾肿大，长轴1013cm,厚径4.5cmo(2)连续3次PLT(

5、1OO109/L)或WBC(14mm)或脾静脉宽度(1Omm)增加。符合2项者即可诊断门静脉高压。虽然国内外不同研究中主要参考以上诊断标准，但其中各项的具体细节略有差异，如诊断脾肿大的最低长径参考长度、门静脉宽度、影像学诊断食管胃底静脉曲张等。综合考虑不同地区人群的体格差异，目前尚无统一间接诊断门静脉高压的临床标准4o近年来，门静脉高压的无创诊断技术备受关注，多种检查和无创诊断模型均可不同程度反映肝硬化门静脉高压的严重程度，如肝脏瞬时弹性成像肝脏硬度值检测，基于影像学检查的无创诊断模型，基于血清学标志物、叫喋著绿试验、磁共振Tl弛豫时间和脾动脉血流速度模型，肝脏和脾脏体积比值模型，超声肝静脉波

6、形检查等5o无创诊断技术在门静脉高压诊断中展现出价值，但其诊断效能仍需大样本临床研究验证。推荐意见1：HVPG是目前准确评估门静脉压力变化的金标准。鉴于HVPG检查有创、操作复杂且费用昂贵等局限性，临床可采用替代标准诊断门静脉高压。口静脉高压的无创诊断技术值得关注，其诊断效能仍需大样本临床研究进一步验证。(三)HCC的诊断与评估1.诊断标准HCC的诊断主要包括HCC血清标志物检查、影像学检查、穿刺活组织病理学检查,具体诊断标准可参照原发性肝癌诊疗规范(2019年版)况6。2.HCC分期HCC的分期对于评估预后、合理选择治疗方案至关重要。国外有多种分期方案,如巴塞罗那临床肝癌(Barcelona

7、clinicalstageoflivercancer,BCLC)分期、美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟(AJCC/UICC)的TNM分期、亚太肝脏研究协会(ASian-Pacificassociationforthestudyoftheliver,APASL)分期等。我国学者结合具体国情与大量的临床实践积累，建立的中国HCC分期(Chinalivercancerstaging,CNLC),包括CNLCIa期、Ib期、11a期、11b期、Ina期、Inb期、IV期，更符合我国国情。因此，具有更大的临床指导价值6。推荐意见2:应结合患者疾病的具体情况采用相应的HCC诊断方式，并进行HCC分期评估，

8、指导临床治疗实践。二、门静脉高压合并HCC的治疗策略HCC的根治性治疗手段包括肝切除术、肝移植和经皮肝肿瘤局部消融治疗，其中手术切除仍是最常见、最有效的治疗方法4o对于不可切除HCC,免疫治疗、靶向治疗等药物治疗及肝动脉介入治疗、放疗等局部治疗可使部分患者肿瘤降期，从而获得手术切除的机会7o对不可耐受根治性切除的HCC患者，可以采取局部治疗、放疗、系统治疗等方法，控制疾病进展，提高患者生命质量。对于门静脉高压合并HCC患者，门静脉高压也是影响HCC治疗方式选择的主要因素，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方案，既要考虑HCC的治疗，也要考虑门静脉高压的处理，临床上两者必须统筹兼顾。推荐意见3:

9、对门静脉高压合并HeC患者，须根据患者情况采取个体化的治疗方案，既要考虑HCC的治疗，也要考虑门静脉高压的处理，须统筹兼顾。（一）门静脉高压合并HCC行肝切除术治疗1 .门静脉高压合并HCC并非肝切除术治疗的绝对禁忌证一项Meta分析结果显示：CSPH合并HCC患者与非CSPH比较，患者术后肝衰竭、术后腹水、围手术期输血发生率和手术病死率更高，3年和5年总生存率更低8oChOi等9的一项Meta分析结果显示：与无门静脉高压患者比较，合并门静脉高压的HCC患者术后病死率和并发症、肝脏相关并发症、肝衰竭的发生率显著升高，术后总生存率显著降低。然而，近年的多项研究结果显示：合并门静脉高压对HCC患者

10、肝切除术后的并发症发生率、总生存率无明显影响10-12o且基于目前的研究成果，欧洲肝脏研究协会、美国肝病研究协会、APASL指南及我国原发性肝癌诊疗规范（2022年版）均认为CSPH并非HCC患者行肝切除术的绝对禁忌证。然而，在确定患者是否符合行肝切除术条件时，须综合评估肿瘤负荷、肝功能及其储备、肝切除范围和预期剩余肝脏体积，以及是否存在其他合并症13-14o对于CSPH患者，拟行肝切除术时，应谨慎选择适用人群并采取合理的手术策略，避免大范围肝切除。推荐意见4：门静脉高压并非HCC患者行手术切除治疗的绝对禁忌证，但更精确地评估门静脉高压的程度，有助于筛选合适的HCC患者进行手术切除，使患者最大

11、获益。2,门静脉高压合并HCC行肝切除术治疗的适应证Giannini等15开展的一项回顾性研究结果显示：152例因HCC行肝切除术的代偿性肝硬化患者，在肝功能Child-PUghA级评分为5分的单发直径5cm的HCC患者或直径2cm且胆红素正常的HCC患者中，有CSPH患者与无CSPH患者生存比较，差异无统计学意义，且肝功能Child-Pugh分级评分是唯一显著影响患者生存的变量。另一项回顾性研究结果显示：对于早期HCC或行小范围肝切除术患者，门静脉高压与术后生存没有相关性10oMidOrikaWa等16开展的回顾性研究结果显示：食管静脉曲张合并HCC患者行肝切除术时，ICGRI515%、脱-

12、Y-竣基凝血醮原100mAU/mL和多发肿瘤患者的中位总生存时间更短。我国肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（2016年第3次修订）中推荐肝硬化门静脉高压合并HCC手术适应证：（1）患者一般情况较好（病情评分为01分），无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变。（2）肝功能正常或仅有轻度损害。肝功能Child-PUgh分级为A级，或虽为B级，但经短期护肝治疗后恢复到A级。（3）肝储备功能良好，如根据肝切除范围ICGR15在相对应允许范围内，且无肝外转移性肿瘤或仅有可切除的单个转移性肿瘤17-18o门静脉高压合并HCC患者肝切除术后并发症较多9,19o目前，针对肝切除术后的预后评估取得新进展，可

13、辅助术前评估，筛选合适的患者。血管性血友病因子抗原（VonWillebrandFactorAntigen,vWFAg）作为门静脉高压的无创预测因子，可作为行肝切除术的HCC患者预后标志物。vWF-Ag水平与肿瘤大小、术后并发症发生率和远期预后密切相关。vWF-Ag水平越高的患者，术后并发症越多，生存时间越短20o合并CSPH的肝硬化患者肝表面结节（hepaticsurfacenodules,LSN）定量值2.63可排除肝切除术后发生肝衰竭的风险21o白蛋白-胆红素-门静脉高压分级(albumin-bilirubin-CSPH,ALBI-P)评分与BCLC分期相结合即ALBI-P-BCLC评分,

14、其预测术后复发和病死率的受试者工作特征曲线下面积高于单独BCLC分期、BCLC分期联合ALBI分级或血小板-白蛋白-胆红素分级。这表明将CSPH纳入ALBI分级可以增强其预后预测能力，ALBI-P评分可作为预测肝切除术后HCC患者预后的替代指标22o推荐意见5:门静脉高压合并HCC患者肝切除术适应证：(1)患者一般情况较好(病情评分为。1分)，无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变。(2)肝功能正常或仅有轻度损害。肝功能Child-PUgh分级为A级，或虽为B级，但经短期护肝治疗后恢复到A级。(3)肝储备功能良好，且无肝外转移性肿瘤或仅有可切除的单个转移性肿瘤。推荐意见6:可结合vWF-Ag

15、、LSN、ALBI-P-BCLC评分等新型预测评估方法，有助于筛选合适的手术切除患者，但其预测能力仍需更多临床试验进行验证。3,门静脉高压合并HCC患者肝切除术方式选择(1)开腹与腹腔镜肝切除术尽管门静脉高压合并HCC患者肝切除术后肝衰竭的发生率较高，但仍有部分患者可以耐受肝切除术，并产生优于其他治疗方法的临床结局。一项回顾性队列研究结果显示：肝功能Child-PughB级肝硬化合并HCC患者行开腹和腹腔镜肝切除术后90d病死率、5年总生存率和5年无病生存率比较，差异均无统计学意义；腹腔镜组患者出血量、并发症及严重并发症发生率和术后第1、3、5天腹水量均更低。行腹腔镜肝切除术患者中，合并门静脉高压与无门静脉高压患者比较，并发症发生率更高，肝功能Child-PughB级评分为9分患者分别与评分为8分和7分患者比较,腹腔镜肝切除术后并发症发生率更高23oColetta等24的Meta分析结果显示：HCC伴肝硬化和门静脉高压患者行腹腔镜肝切除术与开腹手术比较，总体并发症、肝脏相关并发症发生率更低，住院时间更短。对于肝功能Child-PughA级患者，选择行肝切除术治疗时，应以解剖性肝切除术为主，肝切除范围应控制在40%肝体积。而对于肝功能Child-PughB级患者，应遵循肿瘤局部切除和最大限度保留正常肝组织的原则25o腹腔镜肝切除术适合3段以内的小部分肝切除或肿瘤靠