心律失常临床诊治进展2024.docx

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1、心律失常临床诊治进展2024摘要：心脏三维标测技术的进展，尤其是心腔内超声(intracardiacechocardiography,ICE)的出现，使心脏电生理手术摆脱了对X射线的依赖从而进入了零射线时代，实现了真正的绿色电生理。无需X射线的绿色导管室的出现，大大拓展了心脏电生理手术的场所，不仅让医务人员摆脱了铅衣的负重，同时也助力心房颤动(简称房颤)导管消融术成为日间手术,绿色电生理时代还诞生了全球首份绿色导管室建设标准及操作技巧的中国专家共识和电刀房间隔穿刺一些新技术。关键词：心律失常；导管消融；零射线消融；绿色导管室；心腔内超声常规的心脏电生理手术需借助X射线透视确定导管位置，这就限定

2、了常规电生理手术需在配备数字减影造影(digitalsubtractionangiography,DSA)设备的导管室里进行。此外，X线可使患者及医护人员的电离辐射暴露，导致恶性肿瘤、皮肤损伤、遗传缺陷和白内障等发生率增加。为了预防辐射暴露的损害，相关专业技术人员须穿戴铅衣，但研究显示铅衣负担存在造成骨科并发症的风险。随着心脏三维标测技术的发展，已可以实现无X线下的导管定位导航，心脏电生理手术可以在极低X线甚至零“X线下完成,尤其是心腔内超声(intracardiacechocardiographyzICE)于20世纪90年代应用于临床，已逐渐成为心脏电生理术的又一导航工具。ICE可以精准显示

3、心脏局部解剖并实时显示导管位置，指导心内导管定位，目前已经成为优选的无射线技术之一1。将心脏三维电解剖图和ICE图像集成系统中是一种新的方式，有助于实现零射线来完成心律失常的导管消融。零射线下的导管消融术让心脏电生理进入了真正的绿色电生理时代。绿色电生理的出现让医务人员摆脱了放射防护设备的限制，更重要的是，绿色电生理的出现让心脏电生理手术不再局限于传统的导管室，绿色导管室应运而生，这大大拓展了开展电生理手术的场所。绿色电生理这一新生概念带来了电生理手术的新机遇。1绿色电生理在心律失常导管消融术中的应用现状1.1绿色电生理在非房颤导管消融术中的应用现状心脏三维电解剖标测系统可构建心脏解剖模型，同

4、时可实时显示导管位置。因此，自其广泛应用以来，就有不少学者尝试在低射线或零射线下行导管消融术，尤其是在对X射线敏感的孕妇和儿童等特殊人群中。近些年的研究也证实，在常规的室上性心动过速(supraventriculartachycardia,SVT)及特发性室性期前收缩的消融过程中，零射线下的导管消融具有同样的有效性和安全性2-9。笔者所在中心10余年前就完善了零射线下SVT导管消融的操作流程(图1)。需要注意的是，为确保手术安全性，尽可能实现手术全过程的导管可视化，因此，手术开始即需激活三维标测系统，但受限于三维系统的标测范围限制，股静脉血管入路无法全程显示，而借助ICE的引导和长鞘的使用可有

5、效通过位置较低的血管入路到达心腔。图1三维标测系统引导下的零射线室上速操作流程1.2绿色电生理下的房颤导管消融现状房颤导管消融术中涉及房间隔穿刺零射线下的房间隔穿刺成为术中至关重要的操作。全三维标测系统引导下借助卵圆窝的电位定位可以实现“零射线下的房间隔穿刺，但此种方法对术者要求高，且存在一定风险性10。早在10年前就有研究证实了ICE指导下零射线房颤消融的可行性11。最近有研究表明，借助这种新方式，极低射线策略的房颤消融术，阵发性房颤的1年成功率可达85%90%12-14o房颤导管消融术中ICE的应用可提高房间隔穿刺的安全性，还可以降低手术的透视时间及操作时间口5。ICE引导下房颤消融与传统

6、X线下房颤消融的主要区别在于引导系统的差异，其主要手术步骤及操作要点相似（图2）。零射线下房颤消融手术的具体操作依据术者经验有所区别，具体操作细节不在本文赘述。图2心超内超声引导下无射线房颤导管消融术流程图2ICE引导下的“绿色房颤导管消融2.1 血管入路的选择首选经右侧股静脉途径，包括放置消融导管、ICE导管、冠状窦电极。ICE导管先行置入，推送过程中，超声实时监测，保证导管头端空间，确保安全性。在ICE确定长导丝进入右心房后送入长鞘，经长鞘送入其他导管。超声导管送入困难时，可经鞘管推注盐水明确静脉走行。反复尝试推送导管仍存在困难时，须借助X射线下确认，忌暴力推送导管，以免造成血管损伤甚至破

7、裂。置入鞘管后即推注肝素全身肝素化，常规100U/kg,推荐术中维持活化全血凝固时间(activatedclottingtime,ACT)300s以上。超声引导下股静脉穿刺更加高效安全，值得进一步推广应用。2.2 左心房(耳)血栓评估国外已有研究证实ICE在发现左心耳(Ieftatrialappendage,LAA)血栓上等效于经食管心超，同时具有潜在优势16。ICE可替代食管心超进行血栓检查，减少患者食管入路痛苦，避免交叉感染，操作简单安全，与房颤消融术同步进行，更加高效，可缩短住院时间，有助于实现房颤导管消融术成为日间手术二技术操作上，左房短轴切面（图3a）及长轴切面（图3b）均可清楚显示

8、左心耳内部结构，局部微调导管可显示不同角度，2个轴向切面清晰展示左心耳内部结构，血栓筛查效率更高。将ICE超声导管送至右室流出道更接近左心耳，避开干扰组织更清晰显示LAA内部结构，识别血栓（图4）。图3ICE左房短轴和长轴可清晰显示左心耳内部结构图4ICE导管送入肺动脉瓣附近可见左心耳内巨大血栓2.3 心包积液的实时监测将ICE导管送至右心室后松弯顺时针旋转，可依次显示右心室、左心室心尖、左心室侧壁及后壁心包积液情况。作为术前评估基线状态，有利于术中监测。心包压塞是房颤消融术中的严重并发症，ICE可实时显示消融过程中心包情况，及时发现心包积液同时行穿刺引流可避免产生严重后果（图5）。另外，IC

9、E的实时显示可为导管过度消融或蒸汽爆破提供预警,避免后续心脏穿孔的发生。近期有研究证实房颤导管消融中ICE的应用能有效减少心脏穿孔的发生17。图5ICE实时显示消融过程心包情况2.4 精确显示消融位置，减少食管损伤ICE可清晰显示肺静脉开口，精准定位肺静脉前庭，有利于设计理想消融路线，避免消融距肺静脉开口过深或过浅，肺静脉电隔离同时避免肺静脉狭窄（图6a）oICE实时显像可全程追踪消融导管位置（图6b）,可显示消融导管与临近组织关系，避免造成心房临近组织损伤。食管心房瘦是房颤导管消融最严重的并发症JCE可显示食管走行与左心房后壁的关系，消融过程中尽量避开食管走行或降低消融参数从而减少食管损伤（

10、图6c）。导管实时显像可显示消融导管与局部组织的贴靠角度与程度，尤其是在一些贴靠困难的特殊部位，如崎部，ICE提供的显像有助于实现导管理想的贴靠（图6d）。图6ICE监测下房颤导管消融2.5 ICE在线性消融中的应用线性消融是环肺静脉隔离术的有效补充，二尖瓣峡部和三尖瓣峡部线性消融是最常采用的线性消融方式。线性消融的目标是实现双向传导阻滞，二尖瓣峡部组织厚度变异性较大，实现完全透壁性消融颇具挑战性，ICE可显示二尖瓣部厚度及导管与心房壁贴靠情况（图7a）,有效消融的同时减少了过度消融造成心脏穿孔破裂的风险。三尖瓣峡部同样存在解剖变异，欧式崎的阻挡，中部的憩室都会影响导管贴靠从而增加三峡线性消融

11、的难度，ICE可全程显示消融导管的贴靠情况，尤其是在近欧式崎，中段憩室等位置消融（图7b）,指导有效安全地完成三尖瓣峡部线性消融。图7ICE指导线性消融2.6 测量血流速度，防止肺静脉狭窄环肺静脉消融有造成肺静脉狭窄风险，ICE切面可精确显示肺静脉开口，避免消融过深，造成肺静脉狭窄，同时通过测量肺静脉血流可评估消融对肺静脉影响。ICE超声多普勒可以测量血流速度，对监测左心耳血流评估心耳功能（图8a）及肺静脉血流防止肺静脉狭窄（图8b）具有重要意义。图8ICE测量血流速度2.7 监测血栓形成因个体差异，房颤患者对消融术中肝素抗凝效果反应不一。ICE实时显像可早期识别血凝状态，如严重云雾影，泥沙样

12、早期血栓，导管接触性血栓等（图9）。因早期血栓及时发现，通过追加肝素，上调ACTf此类血栓都会很快溶解，不会造成栓塞事件。图9ICE实时显像可早期识别血凝状态3绿色电生理时代导管消融的新机遇随着人口老龄化进程，心脏电生理手术的需求日益增加，尤其是房颤的导管消融术将会迎来成倍的增长，目前国内每年房颤导管消融术为十万级，有研究预测这一数字在10年后将增长至百万级，这对公共医疗资源和医务人员都是个巨大的挑战和机遇。绿色电生理下的导管消融术摆脱了对数字减影血管造影设备的依赖，大大拓展了导管消融术的场所，不依赖X射线的“绿色导管室也随之产生。3.1 绿色导管室大幅提升医疗效率一个传统导管室的建立往往需要

13、几百万人民币的投入，绿色导管室可以与外科手术室共享，做到空间及人员的最大优化，实现医疗资源的最大利用率。绿色导管室的出现方便了电生理导管消融术的安排，避免了与其他心脏导管介入手术的安排冲突。ICE可替代经食管心脏超声排查左房血栓，同样在ICE的直视下可以最大程度减少食管损伤，优化的手术流程可以实现房颤导管消融术成为日间手术，缩短患者住院时间的同时也极大地提升了患者就医体验。在某些特殊情况下，患者转移过程不方便或不安全，例如在重症监护室内接受血流动力学支持的患者，在患者床边实施电生理手术可能是更优的选择。无射线下的导管消融术让医务人员摆脱了沉重的放射防护设备，术中操作更加轻松自由的同时保护了身体

14、健康，提高了职业满意度并延长了职业寿命。3.2 绿色电生理下的创新机遇考虑到繁重的电生理手术工作量和医生的操作习惯，零射线下的导管消融可能更适合中国医生。绿色电生理时代对传统的导管消融术提出了革新并催生了一系列有关无射线导管操作的新概念和新技术，这为国内心脏电生理的发展提供了新的契机。国内专家撰写了全球首个绿色导管建设与操作技巧的中国专家共识，共识中详细介绍了绿色导管室的建设标准及绿色电生理导管消融术中的操作技巧18。临床实践中，本中心80%以上的房颤导管消融术是在零射线下完成的，在长期的实践中，本中心提出了ICE指导下借助电刀的导丝房间隔穿刺法。借助电刀能量直接使用r型钢丝完成房间隔穿刺，前

15、期的临床研究已证实了其穿刺房间隔的有效性和安全性。其主要步骤与穿刺针穿刺房间隔的步骤相近，最主要的区别是r型导丝替代了穿刺针，因此，该方法的要点是要确保钢的头端与扩张管头端齐平，导丝头端保持直线状态下与卵圆窝紧贴，电刀通电与了钢尾端接触时可见左心房内气泡，前送导丝即刻通过房间隔。穿刺过程控制在12s内，r钢头端需尽可能在扩张管头端，可借助扩张管头端的双轨征消失来确定J钢头端与扩张管头端的位置。为最大程度保证一次性成功，穿刺鞘管滑落至理想穿刺位置后可适当前送，使卵圆窝帐篷征更加清晰可辨。其主要操作步骤如下（图10）。图10邵逸夫电刀法房间隔穿刺主要步骤4结语绝大多数的心律失常导管消融术都可以在绿

16、色电生理下高效安全完成，但一些操作仍需借助X射线才能完成，比如心外膜消融术的心包穿刺、MarShall静脉无水酒精消融等。患者的基础情况也可能限制绿色电生理的全程应用，比如股静脉畸形、下腔静脉滤器植入、起搏器植入等。ICE的使用可实现全程绿色电生理，可优先选用，国外多年应用经验已证实房颤消融术中ICE的应用可减少手术并发症发生率及病死率19。随着器械的不断改进和经验的丰富积累，一些需借助X射线完成的电生理手术逐步进入到绿色电生理时代，已有研究证实与传统X射线指导下的冷冻球囊消融术相比，ICE指导下的房颤冷冻球囊消融具有相似的成功率和安全性20。目前已有零射线下植入永久起搏器的报道，绿色电生理已进入蓬勃发展的时代，相信国内电生理同行在绿色