心脏外科手术患者围手术期血液管理研究进展2024.docx

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1、心脏外科手术患者围手术期血液管理研究进展2024心脏手术患者围手术期出血很常见，心脏手术的输血率高达20%60%,具体取决于各个医疗中心的输血决策。即使是少量的血制品也会影响患者病死率和相关并发症的发病率。已知同种异体输血会引起多种不良反应，可广泛分为溶血性和非溶血性。在心脏手术中，输血可导致术后机械通气时间延长、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、术后胸骨伤口感染、肾功能损害和死亡。即使在术前被认为是低风险的患者，输血也显著增加了术后心脏事件、感染等并发症的发生率。全面的血液管理bloodmanagement,PBM）计划可以有效降低手术患者的输血风险并改善预后。本文旨在综述心脏外科患者围手术期最新

2、的PBM策略，这些策略涵盖了术前、术中和术后阶段，以期降低患者围手术期血制品的使用率并改善患者预后。1PBM的目标自2010年起,世界卫生组织开始认可以患者为中心的PBM概念。该概念主要基于以下三大支柱：优化术前红细胞生成、减少失血，增加患者对贫血的耐受性。这种以患者为中心的多模态和多学科方法侧重于临床结局，而不是血液制品的使用。针对心胸外科手术，由美国胸外科医师协会、美国心血管麻醉医师协会、美国体外技术学会和血液管理促进会组成的多学科团队于2021年更新和完善了PBM指南。新指南延续了PBM理念，强调将血液视为液体器官，并在术前、术中和术后对患者进行适当干预，以最大程度地减少输血风险，达到更

3、好的预后效果。2术前管理2.1 术前识别高危患者根据2021年美国胸外科医师协会、美国心血管麻醉医师协会、美国体外技术学会和血液管理促进会联合发布的血液管理指南，术前识别高危患者被归类为I类A级证据推荐。这是因为大多数血液制品被用于这些患者。虽然目前没有明确定义高危患者，但已经确认许多因素与出血风险的增加有关。通过详细的病史采集、实验室检查以及结合手术类型，可以确定这些临床危险因素。一些不可改变的危险因素包括高龄、女性、低体重指数、急诊手术和再次手术等。然而，术前使用抗血小板和抗凝药物、血小板减少症和贫血等危险因素是可以纠正的。另外，部分危险因素如患者对抗凝剂的反应及其对逆转剂的反应，术中及体

4、外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)期间的可能发生的并发症无法预测，因此出血或输血的风险并非基于基线状态的静态危险因素，而是动态变化的，受合并症和药物治疗的影响。现有的输血评分模型综合考虑了大部分临床变量，可用于心脏手术患者出血风险的分层。不过这些模型主要基于不可改变的危险因素，在临床实践中的应用有一定限制。最近研究人员利用机器学习算法可以更精确地量化输血风险的预测性能，但无法提供进一步的预测解释。临床医师可以使用输血评分模型以初步确定高危患者，着重改善那些可改变的危险因素，动态评估输血风险，力求将高危患者转为中低危，接受不可改变和不可预测的因素，做好应对策略。2.2

5、改善术前贫血心脏手术患者术前贫血的发生率约为40%,缺铁性贫血是术前贫血的最常见形式。对于无症状的贫血患者，PBM指南认为术前预防性输血的益处尚未明确，因此不推荐作为首选治疗方法。目前已经提出了几项替代疗法来治疗术前贫血，尤其是静脉注射铁和促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）0静脉注射铁比口服铁可能对恢复铁水平和改善患者预后更有效。一项针对术前贫血或单纯性缺铁的择期心脏手术患者的超短期随机试验发现，与接受安慰剂药物的患者相比，采用四重贫血疗法（皮下注射EPO联合静脉铁剂、皮下注射维生素B12和口服叶酸）的患者在一周之内可减少同种异体红细胞输注。Cho等的研究纳入了比较术前EP

6、O与安慰剂的随机试验（大部分为心脏手术）,发现EPO组输血减少且EPO相关血栓栓塞事件发生率没有增加。对于慢性贫血伴有缺铁的择期心脏手术患者,推荐联合应用EPO和补铁治疗。2.3 术前自体血储备过去提倡使用术前自体血储备（preoperativeautologousdonation,PAD)来降低同种异体输血相关的风险，然而输注自体血并不能消除某些免疫并发症及细菌污染的风险。一项纳入随机试验和观察性研究的荟萃分析显示，尽管自体输血技术降低同种异体输血频率，但提高了总体输血率。PAD禁忌证包括不稳定型心绞痛和严重主动脉瓣狭窄，排除了很大比例的心脏外科手术患者。此外，该技术需要在术前对患者进行反复

7、采血,间隔一定时间，直到术前3d为止，很大程度上增加了人力负担。基于自体捐献血液的高丢弃率、贫血风险增加、成本上升、过程繁琐，PAD使用率持续下降。3术中管理3.1 微创心脏手术微创心脏手术作为一种进行心脏手术的创新技术，减轻了胸骨全切开术引起的手术压力,从而降低了发病率和病死率。美国心脏协会将微创定义为由机器人或视频辅助技术辅助的较小胸骨切开术和非胸骨切开术策略。尽管微创技术的关注点不是血液保护，但许多研究已发现微创心脏手术对减少出血和输血需求方面有积极影响。目前关于微创心脏手术减少输血的证据，大多来自观察性研究，还需要更多的高质量研究与随机数据来验证。3.2 彳散仓体夕卜循环(minima

8、linvasiveextracorporealcirculation,MiECC)从最初的I型发展到最新的IV型回路，MiECC整合了CPB的最新技术，采用闭合回路的同时减少预充容量，相较于传统的CPB,可以维持较高的血细胞比容并减少输血需求。早期出于安全问题的考虑，MiECC的使用在许多心脏手术中受到限制。最新的IV型MiECC系统可随时转换为开放系统，消除了循环中空气处理及容量管理的顾虑，理论上可与各种心脏外科手术兼容。美国心血管麻醉医师协会强烈推荐MiECC作为心脏外科的有效血液保护策略之一。3.3 逆行自体血预充为了减少晶体液在CPB回路的预充体积并降低血液的稀释程度部分医院开始使用逆

9、行自体血自充技术（retrogradeautologouspriming,RAP2021年的一项针对心脏外科患者的荟萃分析指出,与未接受RAP的患者相比，接受RAP的患者异体输血率较低，而脑卒中或急性肾损伤的发生率与未接受RAP的患者相似。此外，一项关于胸主动脉瘤开放手术的回顾性研究显示，除了降低输血需求，RAP还可能对微循环改善有潜在积极影响。但CPB开始前已存在低血容量的患者可能会限制RAP的使用。3.4 凝血因子浓缩物的使用在心脏手术中使用凝血因子浓缩物仍是管理某些术前抗凝剂及治疗CPB后凝血障碍的重要手段。与血制品对比，这些强效药物的优势在于可立即获得，没有ABO血型不相容性，避免容量

10、超负荷。如今PBM指南中越来越多地建议使用凝血因子浓缩物治疗药物诱导和非药物性出血。常见的凝血因子浓缩物有凝血酶原复合物、纤维蛋白原浓缩物和重组活化因子Vn(recombinantactivatedfactorV11zrFV11a3.4.1 凝血酶原复合物(prothrombincomplexconcentrate,PCC)PCC是一种含有凝血因子n、IX、X的制剂。若不含凝血因子v,则称之为3因子PCC,若含有凝血因子Vn,则称之为4因子PCCo未活化的PCC主要用于快速逆转华法林抗凝，但近年来，研究者对于将PCC用于治疗与心脏手术相关的难治性出血的超适应证应用愈发感兴趣。然而，关于PCC在

11、此类应用中的安全性、疗效和剂量的前瞻性研究数据还相对有限。大多数医疗中心在治疗心脏手术引起的凝血障碍时使用1015kg的剂量。在治疗心脏手术后出血时，建议从低剂量开始，同时监测凝血功能，特别是使用血栓弹力图(thromboelastography,TEG),平衡有效治疗和血栓形成的剂量。3.4.2 重组活化因子VnCPB下的心脏手术后，对常规止血措施效果不佳的顽固性出血或术后重症监护治疗病房出血100ml/h,使用rFV11a可止血和减少输血需求。但顽固性出血中使用rFV11a的回顾性研究提示血栓栓塞发生率高达20%,且发生率随剂量递增。因此，rFV11a不作为心脏手术止血的预防性使用，而应该

12、仅在标准止血治疗对CPB后的非手术性出血无效的情况下考虑使用（11b类推荐，B级证据入3.4.3 纤维蛋白原浓缩物在经历CPB后，患者常常会出现获得性低纤维蛋白原血症。纤维蛋白原作为出血期间首个降至极低水平的凝血因子，CPB后维持足够的纤维蛋白原水平对于避免CPB后出血过多至关重要。正常血浆纤维蛋白原浓度为2.04.0g/L,当纤维蛋白原浓度下降至1.5g/L时，给予冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物可有效恢复纤维蛋白原浓度。2019年欧洲心胸麻醉学协会建议使用纤维蛋白原浓缩物治疗心脏外科患者CPB后的微血管出血,因为它具备良好的疗效和安全性。在复杂的大血管手术中，纤维蛋白原浓缩物可作为一线止血药物治疗

13、CPB后出现凝血功能障碍性出血,从而有效减少输血需求。目前关于纤维蛋白原减少的治疗阈值和目标仍有争议。3.5 抗纤溶剂抗纤溶剂常用于围手术期止血从而减少输血。常用的抗纤溶剂包括蛋白酶抑制剂（抑肽酶赖氨酸类似物氨甲环酸（tranexamicacid,TXAE氨基己酸（epsilon-aminocaproicacidzEACA）03.5.1 抑肽酶尽管多项研究报告了抑肽酶在减少失血、输血和手术再探查复发性出血方面比赖氨酸类似物更有效，但有几项大规模研究质疑其安全性，导致其暂时退出市场。在对数据进行重新审查后，2012年欧洲药品管理局允许抑肽酶重回市场，建议仅在冠状动脉旁路移植术的出血高风险成年患者

14、作为预防性使用。3.5.2 赖氨酸类似物虽然EACA是最早开发的静脉抗纤溶药物之一，但其使用后术后肾功能不全的风险增加，因此部分国家对其使用做出了限制。在心脏手术中，EACA的常规给药方式是在CPB前静脉注射510g作为负荷量，然后以1g/h的速度持续输注，可在CPB预充中选择性加入5-10go相比之下,TXA的使用和研究更为广泛，其抗纤溶作用约是EACA的10倍，是目前相同分子浓度下抗纤容效果最强的药物。通常，TXA的剂量方案采取1030mg/kg负荷量和116mgkg-1h-1维持量，CPB预充中可选择性使用12mgkgo一项纳入3031例心脏外科手术患者的随机试验指出，接受高剂量TXA方

15、案（负荷量30mg/kg+维持量16mgkg-1h-1CPB预充量2mg/kg）的患者输注红细胞的发生率较低剂量组（负荷量10mg/kg+维持量2mgkg-1h-1+CPB预充量1mg/kg）低，且没有增加血栓和癫痫等不良事件的趋势。然而，TXA是癫痫的强预测因子，尤其当剂量超过80mg/kg时，不建议对具有癫痫发作史的患者使用TXAo在中重度肾功能不全的患者中，使用高剂量的TXA可明显增加癫痫的风险。推荐心脏手术常规使用TXA或EACA以减少出血，但在选择药物种类和确定剂量方案时，应综合考虑患者的个体特点和潜在的不良反应风险。3.6 术中自体血回输3.6.1 急性等容性血液稀释在麻醉诱导后和

16、CPB肝素化前,从患者体内收集和储存全血的过程被称为急性等容性血液稀释(acutenormovolemichemodilutionxANH该项技术通过保留红细胞、凝血因子和血小板，并降低血液黏度来改善心肺转流过程的灌注，从而减少对同种异体输血(allogeneicbloodtransfusion,ABT)的需求。大型荟萃分析研究指出,ANH在减少心脏外科围手术期ABT方面具有积极作用，但ANH减少ABT的有效性仍存在争议。一方面，这可能与ANH的采血量有关。一些作者认为，只有重度ANH(采血量800ml)在减少同种异体输血方面是有效的。然而，Kahraman等观察到轻度和重度ANH对术后出血和围手术期输血的影响差异没有统计学意义。另一方面，当ANH与其他PBM方法结合使用时，ANH潜在积极影响可能被掩盖。需要注意的是，ANH只能安全用于术前血红蛋白水平