2024妇科恶性肿瘤激素补充治疗中国专家共识（完整版）.docx

《2024妇科恶性肿瘤激素补充治疗中国专家共识（完整版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024妇科恶性肿瘤激素补充治疗中国专家共识（完整版）.docx（14页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024妇科恶性肿瘤激素补充治疗中国专家共识(完整版)近年来，妇科恶性肿瘤的发病率逐年增高且呈年轻化趋势，约40%的患者确诊时处于绝经早期1-2o随着肿瘤诊疗技术的不断进步，妇科恶性肿瘤患者的生存期不断延长，而长生存还需要拥有较好的生存质量，这是患者的要求，也是临床医生需担负的责任和追求的目标。妇科恶性W瘤的治疗主要包括子宫切除术伴或不伴双侧输卵管卵巢切除术(bilateralsalpingo-oophorectomy,BSO盆腔放射治疗及全身化疗。此外,妇科肿瘤学会(SocietyofGynecologicOncology,SGO)推荐携带乳腺癌易感基因(breastcancergene,B

2、RCA)致病性突变以及林奇综合征(Lynchsyndrome,LS)的女性在35-45岁或完成生育后进行预防性降风险手术3-4,上述治疗均可导致医源性卵巢功能丧失和绝经，出现如血管舒缩症状(vasomotorsymptoms,VMS)、泌尿生殖综合征(genitourinarysyndrome,GSM)、骨量丢失及骨质疏松症等一系列绝经期症状。北美绝经学会(NorthAmericanMenopauseSocietyzNAMS)将手术、放化疗等治疗相关的卵巢功能衰竭和月经停止定义为医源性绝经。现有证据表明，医源性绝经较自然绝经患者的症状更重，生存质量更差5-6o激素补充治疗(hormonerep

3、lacementtherapy,HRT)是医源性绝经最直接、也是最有效的治疗方法。然而，妇科恶性肿瘤尤其是激素依赖型肿瘤，HRT使用的安全性仍存有一定的争议，如能否导致肿瘤复发、进展以及诱发其他肿瘤的发生。明确HRT与妇科恶性肿瘤之间关系，选择最佳HRT个体化治疗方案，是对妇科肿瘤患者实施HRT的关键。为此，中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会组织本领域内相关专家讨论并制定了本共识，旨在进一步规范和指导妇科恶性肿瘤患者HRT,以期在获得良好肿瘤结局的基础上，提高患者的生存质量。本共识推荐级别及其代表意义见表1。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义一基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致

4、2A类法于高级别临床研究证据,专家意见基本一致;或基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床研究证据.专家意见明显分歧1妇科恶性肿瘤治疗所致医源性绝经症状妇科恶性肿瘤所致医源性绝经主要表现为卵巢切除所导致的雌激素水平迅速下降的相关症状,包括VMS相关症状（潮热和出汗GSM相关症状（生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛，泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染情绪障碍（抑郁、焦虑、情绪低落骨量丢失与骨质疏松症等。医源性绝经症状通常表现为急性发作，进行性加重，最早症状可发生在卵巢切除术

5、后数天、盆腔开始接受放疗12周内，症状较自然绝经更严重、更持久，严重影响患者的生存质量502妇科恶性W瘤HRT的适应证2.1 子宫体恶性肿瘤子宫内膜癌（endometrialcancer,EC）主要发生于绝经后，有25%发生于绝经前，5%发生在40岁以下女性7JoBokhman8依据临床病理学特征和预后将EC分为两种类型：I型为雌激素依赖型，约占60%70%,与肥胖、高血压、雌激素水平升高相关,发现时多为早期,通常预后较好型为非雌激素依赖型,约占30%40%,病理类型为浆液性、透明细胞癌等，发病年龄晚，预后差。目前，关于EC接受HRT的安全性研究主要针对I型EC;11型EC虽与雌激素无关，但患

6、者年龄一般较大，因肿瘤恶性程度高所致患者预后不良，故HRT缺乏相关的循证医学证据。多项随机对照试验（RCT）研究和Meta分析数据表明，对于国际妇产科联盟（FIGO）2018年分期I11期的EC,小剂量HRT不仅能够有效地缓解围绝经期症状，亦未增加疾病的复发风险。2023年FIGO子内膜癌新分期纳入分子分型，将EC根据不同手术分期、病理类型及分子分型分为低复发风险和高复发风险，HRT应考虑在早期、低复发风险的EC人群中进行。Ayhan等9进行了一项前瞻性研究，共纳入50例FIGoI11期EC患者,术后48周内开始接受HRT每日连续口服0.625mg孕马雌酮+2.5mg醋酸甲羟孕酮（medrox

7、yprogesteroneacetate,MPA）,结果显示，HRT组未观察到复发，而对照组（52例）中有1例复发。妇科肿瘤学组（GynecologicOncologyGroup,GOG）在一项前瞻性、随机对照研究中，纳入了1236例接受子宫和双侧卵巢切除术的III期EC患者,包括HRT组（每日口服0.625mg孕马雌酮）和安慰剂组各有618例，中位随访35.7个月，结果显示,HRT组有14例出现疾病复发，安慰剂组有12例复发，结论认为,HRT对于早期EC患者的疾病复发率无显著影响10oLondero等11的一项荟萃分析共纳入1项随机对照试验和7项观察性研究，包括1801例接受HRT治疗的EC

8、患者和6015例对照组，结果显示，HRT未增加患者的疾病复发风险（HR=0.90另外，Shim等12的一项荟萃分析也得出类似结论，对照组（1079例）与HRT组（896例）的EC复发风险差异无统计学意义。2020年SGO声明,HRT对于有明显围绝经期症状的早期EC患者是可以接受的，该声明同时得到了NAMS的认可，声明特别强调：HRT的实施应基于EC是否为雌激素依赖型肿瘤类型、复发风险以及对患者心血管保护和总病死率方面的益处等方面进行综合评估，做到高度个体化13O2023年版子宫体癌诊断治疗指南也强调了肿瘤复发风险较低的EC患者接受HRT的合理性，但应该个体化,并与患者进行充分讨论14o子宫肉瘤

9、（uterinesarcoma）约占子宫恶性肿瘤的8%15f主要包括子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤等。子宫肉瘤应用HRT的相关研究报道较少，更缺乏随机对照研究。子宫内膜间质肉瘤雌激素受体和孕激素受体常过表达，疾病的发生发展与雌激素有关，通常被视为雌激素依赖型肿瘤,故不建议进行HRTo虽有少量报道显示HRT对子宫平滑肌肉瘤患者的预后无不良影响，但多为个案报道，临床研究数据有限，更缺少高质量临床试验数据。鉴于目前缺乏明确的子宫肉瘤患者使用HRT的安全性证据，该类患者的绝经相关症状管理中应避免使用HRT,应优先考虑非激素治疗方法缓解绝经相关症状。推荐意见：早期、低复发风险、无应用禁忌证的子

10、宫内膜癌可使用HRT缓解绝经综合征，提高生存质量(推荐级别：2A类工不推荐高复发风险子宫内膜癌或子宫肉瘤患者接受HRT(推荐级别：2A类)2.2 卵巢肿瘤卵巢癌(ovariancancer,OC)发病率居女性生殖系统恶性肿瘤的第3位，而病死率则高居首位。绝经前期OC患者在初始全面分期手术或肿瘤细胞减灭术后可出现严重的绝经综合征。OC异质性大，HRT的安全性高度依赖于肿瘤的组织病理学类型。卵巢上皮性癌(epithelialovariancancerzEOC)约占OC的90%以上,主要包括浆液性癌、子宫内膜样癌、黏液性癌和透明细胞癌等。已有多项随机和观察性研究证实EOC患者应用HRT的安全性，总体

11、显示HRT对患者的无瘤生存期无不利影响，但HRT可明显提升患者生存质量，患者病死率可能更低16O一项对Cochrane数据库进行的系统回顾性研究显示,HRT提高了EOC手术治疗患者的总生存率(HR=0.71)17oPergialiotis等18的一项Meta分析共纳入了6项研究，包括451例患者接受HRT治疗，1070例未接受HRTr结果显示，接受HRT与未接受HRT的患者相比，死亡风险显著降低(OR=0.47),两组间的疾病复发率差异无统计学意义(OR=0.71Eeles等19进行的一项随机对照研究纳入的OC患者包括几乎所有组织病理学类型(包括浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌和子宫内膜样癌)，

12、随访时间为19.1年，结果显示，与对照组相比，接受HRT治疗的EOC患者的总生存率和无复发生存率均有改曹P=0.01k0.032X一项Meta分析纳入了2项RCT研究和4项病例对照研究，其中419例EOC患者使用HRT,1029例患者未使用HRT,结果显示，EOC患者术后进行HRT未增加患者的死亡或复发风险(HR=0.69)20o卵巢低级别浆液性癌的雌激素受体呈高表达，抗雌激素和孕激素治疗为该组织学类型OC的治疗方案之一，故不推荐对低级别浆液性癌患者使用HRT,当患者出现严重的绝经综合征时，应考虑非激素治疗；卵巢子宫内膜样癌、透明细胞癌及浆-黏液性癌可能系子宫内膜异位症相关性卵巢癌(endom

13、etriosisassociatedovariancancer,EAOC)lEAoC的发病机制之一是子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)在较高水平雌激素的作用下，细胞增殖并向恶性转化。因此，EAOC使用HRT应慎重。除了EOC之外，卵巢非上皮性肿瘤约占卵巢肿瘤的10%。其中生殖细胞恶性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的5%,多见于1030岁的年轻女性，无论分期如何，经规范治疗后5年生存率高达80%以上。生殖细胞肿瘤大多选择保留生育功能的手术方式，出现医源性绝经症状的情况相对较少用数据相对有限，目前无证据表明生殖细胞肿瘤无需接受HRTo有部分研究认为生殖细胞肿瘤治疗后使用HRT并不增加疾病的

14、复发风险21o性索一间质肿瘤约占所有卵巢恶曲中瘤的1.2%,其中57%的患者诊断年龄为30-59岁，12%的患者诊断年龄在30岁以内22o研究表明，卵巢性索-间质肿瘤为激素依赖型肿瘤，目前关于性索-间质肿瘤使用HRT的安全性仍缺乏强有力的循证医学证据。欧洲围绝经期协会指南不推荐对该人群使用HRT230卵巢交界性肿瘤(borderlineovariantumors,BOTs)约占卵巢上皮性肿瘤的10%,常在绝经前诊断。一项前瞻性研究共纳入了150例BOTs患者，结果显示，与对照组相比，应用HRT(仅用雌激素治疗或雌激素和孕酮联合治疗)对5年总生存率无显著影响241鉴于BOTs的病理类型存在很大的

15、异质性，包括浆液性和黏液性W瘤等，目前研究表明，浆液性BOTs可能是低级别浆液性癌发生、发展的一个阶段，而低级别浆液性癌为激素依赖型肿瘤，尽管证据并不充分，但在浆液性BOTs患者中避免使用HRT可能是明智的。一项Meta分析发现,浆液性BOTs患者使用HRT后复发风险显著增加（HR=I.26）,而黏液性BOTs患者的复发风险却有所下降25Jo推荐意见：HRT可用于早期、非激素依赖型、无禁忌证的EOC患者（推荐级别：2A类、不推荐晚期E0C、激素依赖型肿瘤如低级别浆液性肿瘤、子宫内膜样癌、透明细胞癌、性索-间质肿瘤、浆液性BOTs等接受HRT（推荐级别：2A类12.3 子宫颈癌子宫颈癌（cerv

16、icalcarcinoma,CC）是常见的妇科恶性肿瘤，近年来发病呈年轻化趋势，约40%的患者在45岁以下。由于筛查的普及，更多的CC得以早期诊断，很多患者可以长期生存。调查结果显示，50岁以下新诊断的医源性绝经CC患者中，不足40%的患者在肿瘤治疗后2年内接受HRT260CC标准的治疗方式包括广泛性子宫切除术伴或不伴双侧输卵管卵巢切除术和放化疗。研究显示，2Gy的放疗会导致约50%的卵母细胞破坏，3次剂量为6Gy的放疗会导致卵巢衰竭，14Gy的放疗则可造成卵巢功能永久性衰竭27而CC的放疗盆腔接受剂量一般要达到50Gy,此时卵巢功能将永久性丧失。CC患者行HRT是否会引起肿瘤进展或复发，需针对不同病理类型分别考虑。鳞状细胞癌约占CC的80%90%,目前普遍认为鳞状细胞癌并非雌激素依赖型肿瘤。Ploch等28的一项前瞻性研究