2024临床医师实践技能应试指导--病例分析.docx
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1、2024临床医师实践技能病例分析一、慢性堵塞性肺疾病病例摘要:患者,男性,60岁,因咳嗽、咳痰20年,加重伴发热1周入院。患者于20年前,无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽,咳痰,晨起及夜间入睡时为重。痰量不多,为白色泡沫状。不伴发热,胸痛、咯血等。间断服用中药治疗,无效。7年前,上述症状较前加重,患者上3层楼有明显的气促,喘憋,行肺功能检查:FEV/FVC为50%;FEVl占预料值40%,诊断COPD,赐予抗感染,解痉,平喘治疗后症状好转出院。1周前,受凉后出现发热,体温38,痰量增多,为黄色脓痰,口唇发组,气短、喘憋加重,休息时也感呼吸困难,为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟
2、40年,每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体:T38C,P100次/分,R25次/分,BP11070mmhgo慢性病容,神志清晰,端坐呼吸,喘息。口唇发绢,浅表淋巴结未及增大,巩膜无黄染。心界不大,心音低,心率100次/分,律齐,无杂音。桶状胸,双肺叩诊过清音,呼吸音低,散在哮鸣音,右肺可闻少量湿罗音。腹软平,肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。试验室检查:血常规:WBC10*107L,N85%,PLT180*109L,Hbl50gL;尿常规(一)。分析步骤:1、诊断步骤及诊断依据本例初步印象:COPD(重度),急性加重,肺部感染。诊断依据:(1)老年男性,咳、痰、喘20年。长期吸烟
3、史。(2)肺功能检查:FEV1FVC50%;FEVl占预料值40%。(3)近1周症状加重,伴发热、脓痰,肺部可闻及啰音。2、鉴别诊断(1)支气管扩张痰量多,常伴咯血,合并感染时有多量脓性痰,肺部影像学有助鉴别。(2)支气管哮喘儿童或青少年期起病,发作性喘息,常有家庭或个人过敏史,气流受限为可逆性。3、进一步检查(1)胸部影像学可见肺部阴影,确定肺部感染为急性加重诱因。(2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。(3)痰涂片及培育感染的病原学证据,指导抗生素治疗。4、治疗原则(1)限制性氧疗维持养合水平PaO26OmmHg或Sa29%,避开吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。(2)抗生素可选用内酯胺类/B内酯
4、胺酶抑制剂、瞳诺酮类等,依据痰菌检查结果调整抗生素。(3)支气管舒张剂抗胆碱药和(或)B2肾上腺素受体激烈剂雾化吸入。(4)可短期静脉运用糖皮质激素。二、肺炎病例摘要:患者,男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40C,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色,无痰中带血,无胸痛。门诊给口服先锋霉素Vl及止咳药、退热剂3天后不见好转,体温仍波动于38.5C到40.,病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变更。既往体健,无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。查体:T39,Ploo次/分,R20次/分,Bpl2080mmHgo急性热病容,神志清晰,无皮疹,浅表淋巴结无
5、增大,巩膜无黄染,咽(一),气管居中。左中上肺叩浊音,语颤增加,可闻湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及,病理反射未引出。试验室检查:Hbl40gL,WBC12*1O7L,N82%,L18%,pit2180*l()9L,尿常规(一),粪便常规(一)。分析步骤:诊断及诊断依据本病例初步印象是:左侧肺炎(肺炎球菌性)。其诊断依据是:病史中急性起病,着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。左中上肺叩浊音,语颤增加,可闻及湿性啰音。血WBC增高,中性粒细胞比例增高。鉴别诊断其他类型肺炎干酪样肺炎:常呈低热,痰中易找到结核杆菌;葡萄球菌肺炎:痰呈脓性量多,培育性葡萄球菌阳性
6、;革兰阴性杆菌肺炎:常为院内获得性感染,痰细菌培育可证明诊断。急性肺脓肿早期不易鉴别,但随病程进展会咳出大量脓臭痰。肺癌多见于中年以上人群,病程长,感染中毒症状不重。进一步检查依据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应做:X线胸片,可见左肺炎症阴影。痰干脆涂片或培育细菌学检查可证明致病菌。治疗原则抗菌药物治疗首选青霉素,对青霉素过敏史或耐药者可用氟喳诺酮类。对症支持治疗。三、支气管哮喘病例摘要:患者,女性,24岁,因简断喘憋10余年,加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐渐出现发作性喘憋,呼吸急促,伴大汗,口唇发纲,于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”,具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid0每年间断
7、发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100mL继之出现喘憋、口唇发绢、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年,花粉、尘螭等过敏。个人史和家族史无特殊。查体:T37.3,P140次/分,R26次/分,BP11070mmHgo神志清晰,言语不能连贯,焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发纲明显,三凹征。心界不大,心率140次/分,律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软,肝脾未及。双下肢不肿。试验室检查:血常规:WBCI2X109L,N85%,PLT200109/L,HbMOg/L;尿常规(一)。1、诊断及诊断依据本病例初步印象是:支气管哮喘急性发作。诊断依据:(1)年轻女性,发作性喘憋(2)查体端坐呼吸,口唇发绢,
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