高强度聚焦超声消融治疗子宫腺肌病的研究进展2024.docx

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1、高强度聚焦超声消融治疗子宫腺肌病的研究进展2024摘要子宫腺肌病(adenomyosis,ADS)是育龄期妇女常见的良性疾病,主要症状为痛经、月经量增多、子宫增大和不孕等。近年来随着ADS确诊患者的年轻化及生育政策的调整，保留生育功能的治疗方法逐渐受到重视。高强度聚焦超声(high-intensityfocusedultrasound,HIFU)消融以其非侵入性、高准确性和可重复性等特点，较好地保留了子宫结构与功能的完整性，在保留生育功能的ADS治疗中展现出优势。HlFU消融治疗明显改善ADS患者的临床疗效以及妊娠结局，提高HIFU消融治疗ADS病灶的消融率更有益于上述结果。此外，HIFU消融

2、相较其他微创治疗在保护生育力方面也具有一定优势。本文围绕HIFU消融治疗ADS保留生育功能的临床应用和研究总结作一综述。【关键词】子宫腺肌病；妊娠结局；高强度聚焦超声消融；生育功能子宫腺肌病(adenomyosis,ADS)是育龄期妇女常见的良性疾病，主要症状为痛经、月经量增多、子宫增大和不孕等，严重影响女性生殖健康和生活质量1JO除子宫切除外尚缺乏根治性治疗方法，对强烈要求保留子宫尤其是有生育要求的患者而言，可以选择高强度聚焦超声(high-intensityfocusedultrasound,HIFU)消融治疗。HIFU是一种非侵入性治疗技术，原理是在超声或磁共振成像(magneticre

3、sonanceimaging,MRI)监控下，使用超声波从体外聚焦到病灶区域，定位后将温度瞬间升高到65OC以上,使靶区细胞在空化效应、机械效应及热效应等共同作用下发生蛋白质凝固性坏死，同时保护周围及声通道内组织不受损伤，以此达到适形消融病灶的作用。HIFU具有非侵入性及准确性的特点，保留了子宫的结构和功能，既可以改善患者的临床症状，也可以保留生育功能。目前针对HlFU消融治疗ADS保留生育功能的临床应用和研究总结较欠缺，本文针对此问题作一综述，以期促进HIFU更广泛的临床应用。一.HIFU消融治疗ADS的适应证及禁忌证目前HIFU已广泛地应用于多种良恶性肿瘤的治疗，其中包括子宫肌瘤、ADS等

4、妇科疾病20消融的具体时间一般需要根据患者病灶的消融及能量吸收情况来定，对于体积较大的病灶往往需要多次干预或者联合治疗，但总体治疗时间最好控制在180min或患者能耐受的范围内3oHIFU消融治疗ADS的适应证：有明显临床症状的患者；绝经前妇女；病变处肌壁厚度3cm;机载影像学设备可清晰显示病灶并有足够声通道；患者要求HIFU消融治疗等。禁忌证：盆腔急性感染或慢性感染急性发作；月经期、妊娠期及哺乳期；不排除恶变或合并需行子宫切除的良恶性病变；下腹部瘢痕形成严重者；声通道有异物植入者；合并严重的重要脏器疾病,无法耐受治疗者；患者无法正常交流或无法耐受俯卧位等4o若患者有生育要求也可以考虑使用该方

5、法进行治疗，但需要更严格地把握指征，做好术前评估并严格控制消融剂量及范围，避免影响患者治疗后的妊娠。HIFU消融治疗改善ADS患者的临床症状HIFU具有非侵入性、无放射性和可重复性等诸多特点，尤其对于有生育要求的女性，在维持子宫生理结构、保留子宫的完整性上更具优势，并保留了完成生育的可能性。并且HIFU在有效保留患者生育希望的同时，对于ADS临床症状的改善或缓解同样具有显著效果。一项单中心的临床研究探讨了HlFU消融治疗ADS的临床疗效,研究人员在5年内对1623例患者就治疗前后的痛经和月经量增多的严重程度完成多次随访并进行系统评分，结果表明HIFU消融治疗后，各随访时间点痛经和月经量增多程度

6、的评分均显著降低；治疗后6个月和3年随访结果显示，与单独HIFU消融治疗以及HIFU联合左焕诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS)和/或促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasinghormoneanalogue,GnRHa)治疗比较，HIFU联合LNG-IUS和/或GnRHa治疗可显著提高远期治疗效果(P0.05）171另外，有两项研究比较了HIFU消融治疗前后6个月的血清抗苗勒管激素水平，差异均无统计学意义18-19o这一定程度上说明HIFU消融治疗不会对卵巢功能产生负面影响。在一项

7、HIFU和全子宫切除术后分别联合GnRHa的研究中,HIFU消融治疗组患者雌激素水平更加稳定；GnRHa在HIFU的ADS治疗中能够抑制垂体促性腺激素分泌，减少雌激素对异位病灶的刺激，可减轻ADS患者临床症状,提升患者子宫内膜容受性20oHIFU消融ADS病灶对子宫容受性的影响目前尚无直接研究通过超声或MRl等影像学手段比较治疗前后的子宫容积、子宫形态、内膜厚度以及内膜血流参数等指标或有助于进一步明确。年龄是ADS发病的重要影响因素,据调查显示ADS发病中位年龄为34岁，确诊中位年龄为40岁21o由于35岁之后女性的生育力逐渐下降，部分接受保守治疗的患者的目的并不是生育，而是保留子宫从而在生理

8、和心理上保证生活质量，这使得目前国际上针对接受HIFU消融治疗后的ADS患者的生育功能保留情况的大样本临床研究仍然较为缺乏。此外，也有少量的相关研究在随访时关注到生育结局，但因选择研究对象时没有规定明确的生育愿望，导致得到的结果并不理想22o对于寻求生育的症状性ADS患者的治疗尚无共识，保守性保留子宫手术的概念尚未成为标准,为更好探索HlFU消融治疗在ADS的保留生育功能中的收益,以ADS合并不孕症的年轻患者为对象的大样本研究是必要的。四.提高HIFU治疗ADS消融率的探索ADS因其侵入性生长方式，目前除子宫全切外，尚无有效的根治方案；另因其为激素依赖性疾病，与患者年龄、身体状况等因素密切相关

9、。与此同时，由于ADS病灶多累及子宫壁全层，且以后壁居多,进行HlFU消融治疗时，需要将HIFU焦点定位在子宫后壁浆膜层以内约20mm的位置，以避免对邻近器官的副损伤，导致此范围内的ADS病灶消融不彻底，进而导致临床上短时间内的复发230虽然目前并无循证学依据显示HIFU治疗ADS的消融率与妊娠结局之间存在明显相关性，但是从ADS导致不孕的机制中可以得知，ADS患者异位的内膜细胞可以导致子宫在位内膜代谢异常，从而降低子宫内膜的容受性,影响胚胎着床24L因此提高HIFU治疗ADS的消融率对于缓解临床症状、保留生育功能的结局可能是有益的。诸多学者在提高HIFU消融率方面做了有益探索，术前使用内分泌治疗如小剂量米非司酮或GnRHa3个月使病灶缩小及血供减少等提高病灶消融率25,治疗12个月后所有患者中VVI级疼痛比例由治疗前的22%降至7%,子宫平均体积缩小18%,病灶体积缩小26%o治疗药物使激素依赖的内膜萎缩、减少甚至消失，这是HIFU联合应用比单纯HIFU消融疗效更优的原因之一，但远期疗效尚有待观察。Gn