门（急）诊复诊病历质量考核评价表.docx

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门（急）诊复诊病历质量考核评价表患者姓名：就诊日期：年月日就诊卡号：就诊科室:书写病历医师，病历得分：检查科室：检查人：检查日期：年月日项目分值缺陷扣分标准扣分分值扣分原因项目得分一般项目5分缺姓名、性别、年龄每项扣0.5分缺民族、婚姻、职业、工作单位或住址每项扣05分缺药物过敏史扣2分缺就诊科别、就诊日期每项扣05分主诉13分缺主诉单项否决主诉描述欠准确扣3分超20字扣3分不能导出第一诊断扣4分用诊断代替主诉扣3分现病史16分缺现病史单项否决未描述治疗后症状变化、治疗效果每项扣5.5分诊断未明确的缺鉴别诊断内容扣5分查体15分缺查体内容单项否决缺与病情有关的阳性体征和必要的阴性体征每项扣5.5分缺记录与本次疾病相关的生命体征的情况、一般情况扣4分辅助检查8分已做辅助检查未记录扣8分未做检查的不填写“暂缺”扣3分诊断13分缺诊断单项否决诊断不规范或不全扣7分待查病例不列出可能性较大的诊断扣6分处理20分缺处理意见单项否决处理与诊断不相关扣5分开具药品未记录药名、剂量、总量、用法或错误扣5分未记录向病人交待的重要注意事项扣5分患者拒绝诊疗措施未注明扣5分抢救的病人未书写抢救记录单项否决医师签名5分无医师签名单项否决医师签名无法辨认扣2分不具备执业医师资格的医师书写的病历无上级医师审阅签名单项否决书写5分修改不规范扣2分字迹潦草，无法辨认扣3分