神经内科失眠疾病诊疗精要.docx

《神经内科失眠疾病诊疗精要.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经内科失眠疾病诊疗精要.docx（24页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、神经内科失眠疾病诊疗精要失眠症是一种常见的睡眠障碍，其中以生理心理性失眠症最为常见，关于失眠的定义有以下几种情况：失眠、失眠症、失眠综合征。失眠是一种常见症状，正常人可以偶尔发生，持续性失眠则是疾病的表现。失眠症是指持续相当长时间对睡眠的质和量不满意的状况，不能以统计上的正常睡眠时间作为诊断失眠的主要标准。对失眠有忧虑或恐惧心理可形成恶性循环,从而使症状持续存在。失眠症的定义其目的之一是要同偶尔失眠或短时失眠（1个月以下）区别开来，以避免滥用药物或给患者造成不必要的负担。若要由精神、神经和躯体等疾病引起的失眠或作为伴发症状，称之为失眠综合征，而不能诊断为失眠症。失眠通常指患者对睡眠时间和（或）

2、质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。FrankJ.Zorick援引美国国立心脏病、肺和血液研究所失眠工作组对失眠的定义说失眠是不充分和质量差的睡眠的体验，表现为下面一个或多个特征：入睡困难，睡眠维持困难，早醒，无舒爽睡眠。失眠也包括白昼的结果，例如疲劳、缺乏精力、注意力不集中、兴奋性降低。目前认为，失眠症的确切定义应从失眠的主观感受，失眠所致的日间不良后果（如疲劳、注意力下降、打盹等）与客观检测（多导睡眠脑电图等）三方面结合来描述。引起失眠的原因大致可分为以下几种情况。生理性原因：可见于出差、倒时差、轮班、坐车船、光线太强、噪音、异常气味的刺激、环境影响（战争、风雨雷电等）、吸烟、饮用

3、兴奋性饮料等。病理性原因：可见于疼痛、瘙痒、呼吸系统疾病（如咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等）、心血管疾病（如严重的高血压、阵发性心动过速等）、消化系统疾病（如胃及十二指肠溃疡、胃及肠的痉挛性疼痛等）、泌尿系统疾病（如尿路感染、水肿等）、神经系统疾病（如三叉神经痛、偏头痛等）、精神疾病（如焦虑症、抑郁症、疑病症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等）、内分泌系统疾病（如甲亢、更年期综合征等）。生理心理性原因：可见于工作紧张、失恋、家庭纠纷、突发事件等。药物性原因：长期服用某些药物引起的失眠。失眠，中医学中称为“不寐”“目不暝”“不得眠”不得卧”，但含义并不完全一致，现代中医学与现代医学称谓相同。不寐是

4、指患者不能闭目睡眠，但不得卧则不是专指失眠,而是指因病不能平卧，从本质上说是因其他疾病导致的睡眠障碍。中医学认为，失眠的病因主要有外邪所感、七情内伤、思虑劳倦太过或暴受惊恐，亦可因禀赋不足、房劳久病或年迈体虚所致。其主要病机是阴阳、气血失和，脏腑功能失调，以致神明被扰，神不安舍。中医治疗失眠症以临床辨证论治为主，配合针灸等非药物治疗方法，并对失眠症恢复期给予养生指导，促进心身健康。一、病因病机脏腑虚损、元气不足在失眠症的发病中居于第一位，七情郁结、邪（痰、湿、火、热、瘀）由内生，先天禀赋不足，脏腑稚嫩，元气未充等也是其致病之因。阴阳失调是失眠症发病的总病机。阴阳平衡紊乱，进而发展导致心神不宁而

5、失寐；阴阳不和，阴不敛阳，阳不入阴，心神浮越，魂魄妄行，可见梦游；阴阳失调，阳不入阴，神魂不宁，下焦水道失约，发生遗尿；阴阳失调不能交通，气机不畅，则生鼾眠；心肾不交，更系水火阴阳离乱，可致失眠症。阴虚火旺、肾阴不足、心阴耗竭等均可致神元失养,神魂不守，如心胆气虚，心虚神无所主，胆虚决断无权，神魂不安，可发为梦魇、梦惊等；肝肾阴虚，肝阳上扰，神魂不守，产生多梦，血不能濡养，则可导致拘挛，或为髓齿；而邪气滞留，则多属实证，如心火亢盛、肾关不固、肝郁气结、胃热炽盛湿邪、痰浊瘀血阻滞等均可扰动神志，造成失眠症。总之，阴阳失调是失眠症发病的总病机，其贯穿于发病过程的始终。二、临床特征（一）临床表现临床

6、主要表现为失眠。常见的有入睡困难、继睡困难和早醒等精神疾病所致的失眠，特征性明显。如焦虑、恐怖造成的短期失眠，表现为入睡困难，或间歇性浅睡；抑郁症则为易惊醒，整个睡眠期缩短，更有甚者可彻夜不眠或睡意完全消失；受躯体疾病（如消化性溃疡、不安腿综合征、脑部变形性疾病等）影响所致失眠，临床症状变化多样；而安眠药撤退反应可产生多梦、易醒或梦魇等表现。（二）失眠分类失眠包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒，是睡眠量的不足和/质的不佳。1 .按临床表现分类（1）入睡期失眠（入睡困难）：睡眠潜伏期30min0（2）睡眠维持期失眠（睡眠不实）：指觉醒的次数过多和（或）时间过长，包括以下一至数项：全夜5min的觉醒

7、次数在2次以上；全夜觉醒时间40min;觉醒时间占睡眠总时间的10%以上；由于频繁觉醒的睡眠周期零乱,称为睡眠破碎。(3)睡眠表浅：主要指非快眼动睡眠(NREMS).IILIV期深睡眠减少，不到总睡眠时间的10%。NREMS所占比例减少，也表明睡眠的深度不足。睡眠质量下降，睡眠浅、多梦。(4)早醒(睡眠结束期失眠)：睡眠觉醒时间较正常时间提前30min以上，甚至比平时早醒l2h,总的睡眠时间少于6h。(5)日间残留效应：上述分类中伴有如次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力时，方可确定诊断。2 .按病程分类可分为一过性或急性失眠、短期或亚急性失眠、慢性失眠。(1) 一过性或急性失眠：一过性即是偶尔

8、失眠；急性失眠指病程小于4周。这类失眠一般由多种应激刺激所引起。大部分人在经历压力、刺激、兴奋、焦虑时；生病时；到高海拔的地方；或者睡眠规律改变时(如时差、轮班工作等)都会有短暂性失眠障碍。这类失眠一般会随着应激刺激的消失或时间的延长而改善，具有自限性。(2)短期或亚急性失眠：病程大于4周，小于36个月。严重或持续性压力，如重大躯体疾病或手术、亲朋好友的离世，严重的家庭、工作或人际关系问题等可能导致短期性失眠。这种失眠与各种压力有明显的相关性。（3）长期或慢性失眠：病程大于6个月。慢性失眠的原因很复杂，且较难发现，许多慢性失眠是由多种原因所致,应当及时加以鉴别。3 .按严重程度分类轻度：偶发，

9、对生活质量影响小。中度：每晚发生，中度影响生活质量，伴随一定症状（如易怒、焦虑、疲乏等）。重度：每晚发生，严重影响生活质量，临床症状表现突出。4 .按原因分类失眠症有内因性失眠、外因性失眠、继发性失眠（症状性失眠）。内因性失眠：心理生理性失眠、主观感觉性失眠、特发性失眠。外因性失眠：睡眠卫生不良性失眠、环境性失眠、高原性失眠、食物过敏性失眠、药物依赖性失眠、酒精依赖性失眠、肢体运动障碍性失眠、觉醒一睡眠节律失调性失眠。继发性失眠：心理障碍伴发的失眠、躯体疾病伴发的失眠。5 .按原发、继发分类原发性失眠：是与心理因素或躯体疾病有明显直接关系的长期失眠。继发性失眠：是由疼痛、焦虑或抑郁引起的失眠。

10、(三)理化检查1 .物理检查多导睡眠图(PSG)检查：包括心电图(ECG).呼吸、血压、脉搏、睡眠结构图、快速眼动(REM)睡眠所占的百分比、NREM睡眠所占的百分比、血氧饱和度、脑电图(EEG)、眼球运动、肌电图、鼾声频谱分析等。多次睡眠潜伏试验(MAST)、必要的量表检查和必要的辅助检查。2 .化学物质变化检查一般不要求进行，为鉴别诊断可做下列检查。昼夜内分泌激素的变化，如生长激素、甲状腺激素、肾上腺激素。必要的神经递质检查，主要用于科学研究，如前列腺素(PGD2)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素、一氧化氮(N0)、Y-氨基丁酸(GABA)o三、诊断和鉴别诊断(一)中医诊断诊断要点：

11、凡是以不易入睡，睡中易醒，甚至彻夜难眠为主要临床表现者，均可诊断为失眠。常因失眠而产生疲劳、倦怠、乏力、不思饮食、工作能力下降等症状。临床检查未见器质性病变，多导睡眠图检查可见睡眠结构紊乱表现。结合睡眠量表、有关生物化学检查加以确立。排除郁证等疾病所导致的睡眠障碍。（二）鉴别诊断失眠症（不寐）应与脏躁、烦躁、胸痹、头痛、郁证相鉴别。1.失眠症与脏躁失眠症的难以入睡与脏躁严重者的难以入睡很相似。但失眠症以彻夜难睡或自觉不易入睡为主，心烦不安多为兼症;脏躁以烦躁不安、哭笑无常为主症，睡眠不安为兼症。失眠多因外感病邪，内伤阴血，脑失所养，心肾不交所致。而脏躁多为忧愁思虑过度，情绪抑郁，积久伤心，心神

12、失养；或产后亡血伤精，心脾阴亏，上扰脑神所致。3 .失眠症与烦躁二者均有烦躁和失眠，也可有同样的病因。失眠症所兼的烦躁常发生在失眠以后；而烦躁所伴见的失眠，多是先有烦躁，而后失眠。4 .失眠症与胸痹失眠症与胸痹均由疾病的原因而产生心烦、失眠的表现。但单纯失眠多与精神情志因素有关；而胸痹的失眠多发生在患病后，情绪过度紧张，并有胸中窒闷、疼痛的感觉。5 .失眠症与头痛失眠症严重时，常因大脑得不到休息而出现头痛，这种头痛无明显的规律和固定的部位；而头痛可由各种原因引起,常有固定的部位，疼痛表现多样，经过睡眠后头痛明显减轻。6 .失眠症与郁证郁证为情志抑郁之病证。临床表现可见精神恍惚，精神不振，多疑善

13、虑，失眠多梦，久则神思不敏，遇事善忘，神情呆滞。失眠在郁证中只是兼症，病情表现比较轻；而失眠症则以失眠为主症，其余症状多是伴发症状。四、辨证论治（一）辨证思路首先，需要了解失眠的病因病史，若因为出差、旅游或生活环境、一过性的情绪改变而偶然发生失眠，同时没有并发症，在诊断治疗上是没有意义的；失眠每周至少发生3次。持续1个月以上，并明显影响第二天的精神状态，引起显著的苦恼，或精神障碍等症状才有临床意义。同时，要详细询问患者的睡眠过程中不顺利的状况，了解失眠时入睡困难、睡时多梦、眠浅易醒、醒后不易再睡、时寐时醒或彻夜不眠等多种情况具备哪几种；是否伴随盗汗、夜尿增多或其他躯体部位的不适等症状；并详细询

14、问每次入睡需要多少时间，最长睡眠时间，夜间醒来次数，失眠的频率，有无服用催眠类药物及其他精神类药物，有无基础病症等。若入睡困难、睡时躁扰不安或彻夜不眠多为实邪扰心不寐。若时寐时醒、寐而易惊、伴乏力、汗出，则多为本虚，心神失养不寐。其次，要仔细分析病位。分析病位应从发病原因，伴随症状，舌苔脉象等多方面入手。如情志所伤，伴见胸胁胀满，情志不畅，心烦易怒，脉象见弦，其病位在肝；饮食失节，伴有纳呆食少、暧腐吞酸者，其病位在脾胃；年老体虚之人，兼见腰膝酸软、头晕耳鸣等症者，其病位在肾。临床上只有认清病位，并根据脏腑功能与特性遣方用药,才能取得较好的疗效。最后，要注意辨析病性。应根据邪气有余和正气不足的侧

15、重不同分为实证失眠与虚证失眠两类。实证失眠是以病理产物等实邪扰动心神为主要病机引起的一类病证。七情致病引起的气郁，饮食不节所致的食积，病理代谢产物的痰浊、瘀血等均能导致失眠。虚证失眠者，以正气不足、气血阴阳的虚衰而致心神失养不寐。实者以痰热、内火、瘀血、肝郁、水湿为多，其中以痰阻为最多见。虚者以心脾血虚、心胆气虚、心肾不交、阴虚为主。临床多虚实兼见，虚实之间常可相互转化，因实致虚，因虚致实，故治疗上应采用“标本兼治”的原则。值得一提的是临床上许多虚实证候是相互伴随的，实证失眠和虚证失眠并不能决然分开，常常交织存在，如阴虚就常与内火并存，脾胃不和常并生痰热，故临证时，应详加辨析。（二）辨证分型不

16、寐总的治则为补虚泻实，调整阴阳。补虚则用益气养血，滋补肝肾，补脑安神之法；泻实则用清肝泻火，和中消导，活血化瘀之法。1 .心肝火旺型症状：少寐易醒，噩梦纷纭，甚则彻夜难眠，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，口舌生疮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，胁肋胀痛，女子可见月经不调，舌红、苔黄，脉弦数。治法：疏肝泻热，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减（兰室秘藏）。组成：龙胆草15g,黄苓15g,山桅15g,泽泻10g,通草10g,柴胡10g,车前子（包）10g,生地黄15g,当归6go加减：方中龙胆草、黄苓、桅子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清肝经湿热，导热下行，使热邪从水道而去；当归、生地养阴血而和肝，使邪去而不伤正；柴胡以疏肝胆之