病历7-ICU记录.docx
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1、患者米华萍,女性,39岁,1991年因”十二指肠穿孔“行”胃大部切除术及胆囊切除术”,2004年行卵巢囊肿切除“,2009年因子宫内膜异位”行”子宫次全切除有输血史(具体量不详)。于2010-09-20因“黑便一天”入本院消化内科。入院后查B超:肝脏实质回声增粗,胆囊切除术后,胆道未见明显扩张,胰、脾、肾、输尿管未见明显异常。胸片:两肺纹理增多。心电图:窦性心动过速(Hru4次/分)。胃镜检查见残胃毕II式吻合,残胃吻合口粘膜充血水肿,可见斑片状糜烂,见吻合口残胃侧一裸露血管,戳之出血,考虑吻合口溃疡伴出血,予负气热灼血管并上止血夹三只。予以抑酸、止血、输血补液支持治疗。但病情仍进一步发展,H
2、b低至53gL,今日上午患者连续解出黑色大便,量约50Og左右,自觉头昏、心悸、冷汗。血压低至BP9055mmHg,请普外科会诊,有急诊手术指征,在全麻下行“残胃吻合口止血术”,术中见残余大网膜与腹壁及肝脏粘连紧密。腹腔内未见明显出血、占位。残胃与空肠行毕11式吻合。残胃胃腔内见约250亳升血凝块,吻合口活动性出血,空肠侧见粘膜糜烂。手术顺利,术后诊断:残胃吻合口出血。术中输血1200ml,代血浆100OmL晶体量150OmL尿量500ml,术后送ICU监护:BP12174mmHg,P94次/分,SO2100%,神志清,精神菱,浅表淋巴结未扪及肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率94次/分
3、,律齐,无病理性杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未及包块,无移动性浊音,无肠鸣音亢进。双下肢无浮肿。注意生命体征及腹部情况。予抗炎、止血、支持治疗,维持内环境稳定。徐正平2010-09-2610:00周晓云主任医师查房记录患者急诊全麻下残胃吻合口止血+腹腔探查术后第1天,神志清,夜眠可,无畏寒发热,无头昏呕吐,无胸闷气急,无腹痛腹胀,尚未肛门排气,自主呼吸较平稳,18-23bpm,低流量鼻导管吸氧,Sp299%-100%,血压105-1205065mmHg,心率70-90bpm,窦性,律尚齐,两肺呼吸音略低,未闻及干湿罗音,腹平软,腹部切口敷料干燥,肠鸣音弱,四肢活动自如,尿
4、色清,尿量可。术后Wh尿量2000ml;胃肠减压量450ml,己由褐色转为黄褐色;入超约660ml。今晨复查血常规示WBC103109L,N82.9%,Hb升至109gL,Hct32%,Pit81109L;电解质血K+3.6mmolL,Na+137.6mmolL,C略高,109.1mmolL;动脉血气示PH7.40,PCO24.7Kpa,PO28.8Kpa,BE-3mmolL,SO293%f血气示轻度低氧血症,而持续监测SPo299%-100%,血气测值与临床不符,可能与血气标本中混有少量静脉血有关。普外科周晓云主任医师查房认为根据患者病史、临床表现、手术情况及现有检查检验等,目前诊断残胃吻合
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