消化内科克罗恩病疾病诊疗精要.docx

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1、消化内科克罗恩病疾病诊疗精要克罗恩病(Crohndisease,CD)是一种贯穿肠壁各层的慢性增生性、炎症性疾病，可累及从口腔至肛门的各段消化道，呈节段性或跳跃式分布，但好发于末端回肠、结肠及肛周。临床以腹痛、腹泻、腹部包块、痿管形成和肠梗阻为主要特征，常伴有发热、营养障碍以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等的肠外表现。本病病程迁延，有终身复发倾向，不易治愈。任何年龄均可发病，2030岁和6070岁是2个高峰发病年龄段，无性别差异。本病在欧美国家多见。近年来，日本、韩国、南美发现本病发病率在逐渐升高。我国虽无以人群为基础的流行病学资料，但病例报道却在不断增加。一、病因及发病机制克罗恩病病因尚未

2、明了，发病机制亦不甚清楚，推测是由肠道细菌和环境因素作用于遗传易感人群，导致肠黏膜免疫反应过高。(一)遗传因素传统流行病学研究显示：不同种族CD的发病率有很大的差异；CD有家族聚集现象，但不符合简单的孟德尔遗传方式；单卵双生子中CD的同患率高于双卵双生子；CD患者亲属的发病率高于普通人群，而患者配偶的发病率几乎为零；CD与特纳综合征、海-普二氏综合征以及糖原贮积病I。型等罕见的遗传综合征有密切的联系。上述资料提示该病的发生可能与遗传因素有关。进一步的全基因组扫描结果显示易感区域分布在第1、3、4、5、6、7、10、12、14、16、19及X号染色体上，其中16、12、6、14、5、19及1号染

3、色体被分别命名为IBDl-7,候选基因包括CARDI5、DLG5、SLC22A4和SLC22A5、IL23R等。目前，多数学者认为CD符合多基因病遗传规律，是许多对等位基因共同作用的结果。具有遗传易感性的个体在一定环境因素作用下发病。（二）环境因素在过去的半个世纪里，CD在世界范围内迅速增长，不仅发病率和流行情况发生了变化，患者群也逐渐呈现低龄化趋势，提示环境因素对CD易患性的影响越来越大。研究显示众多的环境因素与CD密切相关，有的是诱发因素，有的则起保护作用，如吸烟、药物、饮食、地理和社会状况、应激、微生物、肠道通透性和阑尾切除术。目前只有吸烟被肯定与CD病情的加重和复发有关。（三）微生物因

4、素肠道菌群是生命所必需，大量微生物和局部免疫系统间的平衡导致黏膜中存在大量的炎症细胞，形成“生理性炎症”现象，有助于机体免受到达肠腔的有害因素的损伤。这种免疫平衡有赖于生命早期免疫耐受的建立，遗传易感性等因素可致黏膜中树突状细胞、Toll样受体（TLRs）,T效应细胞等的改变而参与疾病的发生与发展。小肠腺隐窝潘氏细胞和其分泌产物（主要为防御素）对维持肠道的内环境的稳定起着重要作用，有研究指出CD是一种防御素缺乏综合征。多项临床研究亦支持肠道菌群在CD的发病机制中的关键环节，如一项研究显示小肠病变的CD患者切除病变肠段后行近端粪便转流可预防复发，而将肠腔内容物再次灌入远端肠腔可诱发炎症。（四）免

5、疫因素肠道免疫系统是CD发病机制中的效应因素，介导对病原微生物反应的形式和结果。CD患者的黏膜T细胞对肠道来源和非肠道来源的细菌抗原的反应增强，前炎症细胞因子和趋化因子的产生增多，如IFN-7、IL-12、IL-18等，而最重要的是免疫调节性细胞因子的变化。CD是典型的Thl反应，黏膜T细胞的增生和扩张程度远超过溃疡性结肠炎，而且对凋亡的抵抗力更强。最近有证据表明CD不仅与上述继发免疫反应有关，也可能有天然免疫的严重缺陷。如携带N0D2变异的CD患者，其单核细胞对胞壁酰二肽（MDP）和TNF-a的刺激所产生的ILTB和IL-8显著减少。这些新发现表明CD患者由于系统性的缺陷导致了天然免疫反应的

6、减弱，提示他们可能同时存在天然免疫和继发性免疫缺陷，但两者是否相互影响或如何影响仍不清楚。二、诊断步骤（一）起病情况大多数病例起病隐袭。在疾病早期症状多为不典型的消化道症状或发热、体质量下降等全身症状，从发病至确诊往往需数月至数年的时间。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。（二）主要临床表现克罗恩病以透壁性黏膜炎症为特点，常导致肠壁纤维化和肠梗阻，穿透浆膜层的窦道造成微小的穿孔和痿管。克罗恩病可累及从口至肛周的消化道的任一部位。近80%的患者小肠受累，通常是回肠远端，且有1/3的患者仅表现为回肠炎；近50%的患者为回结肠炎；近20%的患者仅累及结肠，尽管这一表型的临床表现

7、与溃疡性结肠炎相似，但大致一半的患者无直肠受累；小部分患者累及口腔或胃十二指肠；个别患者可累及食管和近端小肠。克罗恩病因其透壁性炎症及病变累及范围广泛的特点，临床表现较溃疡性结肠炎更加多样化。克罗恩病的临床特征包括疲乏、腹痛、慢性腹泻、体质量下降、发热、伴或不伴血便。约有10%的患者可无腹泻症状。儿童克罗恩病患者常有生长发育障碍，而且可能先于其他各种症状。部分患者可伴有痿管和腹块，症状取决于病变的部位和严重程度。许多患者在诊断前多年即表现出各种各样的症状。研究显示，患者在诊断为克罗恩病前平均为7.7年即已出现类似于肠易激综合征的各种非特异性消化道症状，而病变局限于结肠者从出现症状到获得诊断的时

8、间最长，一般为4.911.4年。1 .回肠炎和结肠炎腹泻、腹痛、体质量下降、发热是大多数回肠炎、回结肠炎和结肠型克罗恩病患者的典型的临床表现。腹泻可由多种原因引致，包括分泌过多、病变黏膜的吸收功能受损、回肠末端炎症或切除所致胆盐吸收障碍、回肠广泛病变或切除所致脂肪泻。小肠狭窄部位的细菌生长过度、小肠结肠痿、广泛的空肠病变亦可导致脂肪泻。回肠炎患者常伴有小肠梗阻和右下腹包块；局限于左半结肠的克罗恩病患者可出现大量血便，症状类似溃疡性结肠炎。2 .腹痛不论病变的部位何在，痉挛性腹痛是克罗恩病的常见症状。黏膜透壁性炎症所致纤维性缩窄导致小肠或结肠梗阻。病变局限于回肠远端的患者在肠腔狭窄并出现便秘、腹

9、痛等早期梗阻征象前可无任何临床症状。3 .血便尽管克罗恩病患者常有大便潜血阳性，但大量血便者少见。4 .穿孔和痿管透壁的炎症形成穿透浆膜层的窦道，致肠壁穿孔，常表现为急性、局限性腹膜炎，患者急起发热、腹痛、腹部压痛及腹块。肠壁的穿透亦可表现为无痛性的痿管形成。痿管的临床表现取决于病变肠管所在位置和所累及的邻近组织或器官。胃肠痿常无症状或腹部包块；肠膀胱痿将导致反复的复杂的泌尿道感染，伴有气尿；通向后腹膜腔的疹管可导致腰大肌脓肿和（或）输尿管梗阻、肾盂积水；结肠阴道痿表现为阴道排气和排便；另外，还可出现肠皮肤痿管。5 .肛周疾病约1/3的克罗恩病出现肛周病变，包括肛周疼痛、皮赘、肛裂、肛周脓肿及

10、肛门直肠痿。6 .其他部位的肠道炎症临床表现随病变部位而异。如口腔的阿弗他溃疡或其他损伤致口腔和牙龈疼痛；极少数患者因食管受累而出现吞咽痛和吞咽困难；约5%的患者胃、十二指肠受累，表现为溃疡样病损、上腹痛和幽门梗阻的症状；少数近端小肠病变的患者可出现类似口炎样腹泻的症状并伴有脂肪吸收障碍。7 .全身症状疲乏、体质量下降和发热是主要的全身症状。体质量下降往往是由于患者害怕进食后的梗阻性疼痛而减少摄入所致，亦与吸收不良有关。克罗恩病患者常出现原因不明的发热，发热可能是由于炎症本身所致，亦可能是穿孔后并发肠腔周围的感染。8 .并发症克罗恩病的并发症包括局部并发症、肠外并发症及吸收不良相关的并发症。(

11、1)局部并发症：与炎症活动性相关的并发症包括肠梗阻、大出血、急性穿孔、疹管和脓肿的形成、中毒性巨结肠。CT是检出和定位脓肿的主要手段，并可在CT的引导下对脓肿进行穿刺引流及抗生素的治疗。(2)肠外并发症：包括眼葡萄膜炎和巩膜外层炎；皮肤结节性红斑和脓皮坏疽病；大关节炎和强直性脊柱炎；硬化性胆管炎；继发性淀粉样变，可导致肾衰竭；静脉和动脉血栓形成。(3)吸收不良综合征：胆酸通过肠肝循环在远端回肠吸收，回肠严重病变或已切除将导致胆酸吸收障碍。胆酸吸收不良影响结肠对脂肪及水、电解质的吸收而产生脂肪泻或水样泻；小肠广泛切除后所致短肠综合征亦可引起腹泻。胆酸吸收不良致胆酸和胆固醇比例失调，胆汁更易形成胆

12、石。脂肪泻可致严重的营养不良、凝血功能障碍、低血钙及抽搐、骨软化症、骨质疏松。克罗恩病患者易发生骨折，且与疾病的严重程度相关。骨质的丢失主要与激素的使用及体能活动减少、雌激素不足等所致维生素、钙的吸收不良有关。脂肪泻和腹泻可促进草酸钙和尿酸盐结石的形成。维生素B12在远端回肠吸收，严重的回肠病变或回肠广泛切除可导致维生素B12吸收不良产生恶性贫血。因此，应定期监测回肠型克罗恩病及回肠切除术后患者的血清维生素B12水平，根据维生素B12吸收试验的结果决定患者是否需要终身给予维生素B12的替代治疗。(4)恶性肿瘤：与溃疡性结肠炎相似，病程较长的结肠型克罗恩病患者罹患结肠癌的风险增加。克罗恩病患者患

13、小肠癌的比率亦高于普通人群。有报道称，克罗恩病患者肛门鳞状细胞癌、十二指肠肿瘤和淋巴瘤的比率增加，但是炎症性肠病(IBD)患者予硫嗖喋吟或6-MP治疗后罹患淋巴瘤的风险是否增加则尚无定论。(三)体格检查体格检查可能正常或呈现一些非特异性的症状，如面色苍白、体质量下降，亦或提示克罗恩病的特征性改变，如肛周皮赘、窦道、腹部压痛性包块。(四)辅助检查1 .常规检查全血细胞计数常提示贫血；活动期白细胞计数增高。血清蛋白常降低。粪便隐血试验常呈阳性。有吸收不良综合征者粪脂含量增加。2 .抗体检测炎症性肠病患者的血清中可出现多种自身抗体。其中一些可用于克罗恩病的诊断和鉴别诊断。抗大肠杆菌外膜孔道蛋白C(O

14、mpC)抗体阳性提示可能为穿孔型克罗恩病。抗中性粒细胞胞质浆抗体(P-ANCA)和抗啤酒酵母菌抗体(ASCA)的联合检测用于炎症性肠病的诊断、克罗恩病和溃疡性结肠炎的鉴别诊断。3 .C反应蛋白(CRP)克罗恩病患者的CRP水平通常升高，且高于溃疡性结肠炎的患者。CRP的水平与克罗恩病的活动性有关，亦可作为评价炎症程度的指标。CRP的血清学水平有助于评价患者的复发风险，高水平的CRP提示疾病活动或合并细菌感染，CRP水平可用于指导治疗和随访。4 .红细胞沉降率(ESR)ESR通过血浆蛋白浓度和血细胞比容来反映克罗恩病肠道炎症，精确度较低。ESR虽然可随疾病活动而升高，但缺乏特异性，不足以与UC和

15、肠道感染鉴别。5 .回结肠镜检查对于疑诊克罗恩病的患者，应进行回肠结肠镜检查和活检，观察回肠末端和每个结肠段，寻找镜下证据，是建立诊断的第1步。克罗恩病镜下最特异性表现是节段性改变、肛周病变和卵石征。6 .肠黏膜活检肠黏膜活检的目的通常是为进一步证实诊断而不是建立诊断。显微镜下特征为局灶的（不连续的）慢性的（淋巴细胞和浆细胞）炎症和斑片状的慢性炎症，局灶隐窝不规则（不连续的隐窝变形）和肉芽肿（与隐窝损伤无关）。回肠部位病变的病理特点除上述各项外还包括绒毛结构不规则。如果回肠炎和结肠炎是连续性的，诊断应慎重。“重度”定义为：溃疡深达肌层，或出现黏膜分离，或溃疡局限于黏膜下层，但溃疡面超过1/3结

16、肠肠段（右半结肠、横结肠、左半结肠）。近30%的克罗恩病患者可见特征性肉芽肿样改变，但肉芽肿样改变还可见于耶尔森菌属感染性肠炎、贝赫切特氏病（白塞病）、结核及淋巴瘤。因此，这一表现既不是诊断所必需也不能用于证实诊断是否成立。7 .胃肠道专贝餐胃肠道专贝餐有助于全面了解病变在胃、肠道节段性分布的情况、狭窄的部位和长度。气钢双重造影虽然不能发现早期微小的病变，但可显示阿弗他样溃疡、了解病变的分布及范围、肠腔狭窄的程度、发现小的疫道和穿孔。典型的小肠克罗恩病的X线改变包括：结节样改变、溃疡、肠腔狭窄（肠腔严重狭窄或痉挛时可呈现“线样征”）、鹅卵石样改变、脓肿、痿管、肠襟分离（透壁的炎症和肠壁增厚所致）。胃窦腔的狭窄及十二指肠节段性狭窄提示胃十二指肠克罗恩病。8 .胃十二指肠镜常规的胃十二指肠镜检查仅在有上消化道症状的