消化内科肝硬化疾病诊疗精要.docx

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1、消化内科肝硬化疾病诊疗精要一、概述肝硬化(CirrhoSiSOfliVer)是由各种原因引起的弥散性肝损害，在病理组织学上有广泛的肝细胞变性坏死、纤维结缔组织增生和纤维隔形成，残存肝细胞结节再生，从而导致正常肝小叶破坏和假小叶形成。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，可有多系统损害，晚期并发消化道出血、肝性脑病继发感染而危及生命。二、病因和发病机制(一)病因肝硬化的病因有多种，世界各地区有不同，西方欧美国家以酒精性肝硬化为主，亚洲、非洲以病毒性肝炎后肝硬化为主，我国以病毒性肝炎后肝硬化多见，其次为血吸虫病性肝硬化，而酒精性肝硬化亦逐年增加。1 .病毒性肝炎在我国乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒

2、、丁型肝炎病毒感染是引起肝硬化的主因，乙肝病毒感染最多见，其演变过程主要经过慢性肝炎，尤其是HBeAg持续阳性的慢性活动性肝炎。肝硬化患者中，HBeAg阳性率明显高于非肝硬化患者或一般人群。丙型肝炎80%呈慢性化20%演变成肝硬化，乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒重叠感染者易发生重症肝炎，其中有70%80%发展为肝硬化。2 .酒精中毒世界卫生组织统计各国酒精的消耗量与肝硬化病死率是正相关，每日摄入酒精160g,持续8年以上便可产生酒精性肝硬化。若并发乙肝感染会加重酒精性肝病变，更容易导致肝硬化。3 .寄生虫病慢性血吸虫或肝吸虫病经常引起肝纤维化，晚期出现肝硬化。由于虫卵沉积于汇管区及其毒素刺激引起的

3、大量结缔组织增生，导致肝纤维化。4 ,胆汁淤积长期肝外、肝内胆管梗阻引起胆汁淤积，胆酸和胆红素的毒性作用可引起肝细胞的变性坏死、肝纤维化，终致肝硬化。可分为原发性胆汁性肝硬化和继发性肝硬化。5 ,药物或毒物化学物质对肝脏的损害可分两类：一类是对肝脏的直接毒物，如四氯化碳、氨甲蝶吟等；另一类是肝脏的间接毒物，与剂量无关，对特异素质的患者先引起变态反应，然后引起肝损害，少数病患者可引起肝硬化，如异烟掰、异丙朋。6 .循环障碍导致肝静脉回流受阻，肝窦内压增高，往往引起肝细胞缺氧坏死和结缔组织增生，最终导致肝硬化，见于慢性心功能不全、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞（BUdd-Chiari综合征）。7 .遗传

4、代谢性疾病由于遗传或先天性缺陷引起某些物质代谢障碍，使某些物质在肝内沉积，引起肝细胞变性坏死和结缔组织增生，如血色病引起的铁沉积、肝豆状核变性引起的铜沉积、1-抗胰蛋白酶缺乏症、IV型糖原累积病、半乳糖血症、先天性酪氨酸血症、囊性纤维化、遗传性果糖不耐受症均可引起肝硬化。8 .先天梅毒性肝硬化先天梅毒性肝硬化由患梅毒的母亲经胎盘传染给胎儿。患者肝脏间质纤维化，肝细胞萎缩，梅毒螺旋体大量存在于肝内，炎性细胞浸润。9 .营养障碍长期蛋白质、B族维生素、E族维生素等摄入不足或吸收障碍，可引起肝细胞脂肪变性、坏死。多数人认为营养失调是产生肝硬化的间接原因，只能使肝脏对其他致病因子的抵御力降低，否认与肝

5、硬化的直接关系。10 .其他隐源性肝硬化病因不明，此类肝硬化随着检查技术的提高，所占比例数将逐渐减少。胰腺囊性纤维化、遗传性出血性毛细血管扩张症也可出现肝硬化。（二）发病机制肝硬化的形成因病因不同而不同，包括：肝炎性途径:各型慢性活动性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝豆状核变性、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎通过此途径而发展为肝硬化。脂肪肝性途径：其特点是肝细胞呈大囊泡性气球样变，中性粒细胞及淋巴细胞浸润。酒精性肝损害、2型糖尿病肝损害、某些药物（如胺碘酮）性肝损害呈此种表现。门脉性和小叶中心性纤维化。肝内外胆汁淤积，肝静脉回流障碍致门脉区或小叶中央区纤维化。另外，肝硬化门脉高压的

6、形成与肝硬化形成的病理过程相互关联。三、病理分类（一）小结节性肝硬化小结节性肝硬化包括门脉性肝硬化、酒精性肝硬化、营养缺乏性肝硬化及发展缓慢的病毒性肝炎后肝硬化等。（二）大结节性肝硬化大结节性肝硬化相当于坏死后肝硬化，肝表面呈大小不等的结节，结节大小在1050mmo结节由宽的结缔组织束分割而形成。显微镜下特点是有广泛的粗大的结缔组织束将肝小叶不规则分割，形成大小不等的结节。（三）混合性肝硬化混合性肝硬化同时具有小结节性和大结节性肝硬化的特征。（四）不完全分隔性肝硬化肝表面为颗粒状或结节状，结节大小不一，直径为1IOmmo显微镜下汇管区增宽，肝小叶的分割不完全。四、临床表现肝硬化起病一般较慢，病

7、情隐匿，可潜伏数年到数十年,少数病毒性肝炎可因大片肝坏死，36个月后肝硬化。肝硬化的临床表现与病理和肝脏受损的程度有关，一般分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期，临床上两期界线常不清楚。代偿性肝硬化：症状较轻，可仅表现为乏力、食欲缺乏、腹胀、厌油、恶心等消化不良的症状，可经休息或适当治疗后缓解，体征一般不明显，营养状况一般良好，可有肝脏轻度肿大、质地偏硬，脾脏也可轻度肿大，可有肝掌和蜘蛛痣。肝功能检查正常或轻度异常。失代偿期肝硬化:失代偿期症状突出，主要表现为肝功能减退和门脉高压症所致的临床表现，并且常伴有全身多系统受累的表现。（一）肝功能减退的临床表现1 .出现物质代谢的障碍（1）蛋白质合成分解

8、障碍：血浆清蛋白、B球蛋白、80%的球蛋白、凝血酶原、依赖维生素K的凝血因子Vl和IX、不依赖维生素K的第V和Vln纤维蛋白原等均在肝内合成。蛋白质的分解代谢也在肝细胞内进行，当肝细胞受损时,上述各种蛋白质的合成减少。血浆清蛋白降低，导致血浆胶体渗透压下降，易形成腹腔积液；凝血因子合成减少，容易发生出血倾向；尿素合成障碍，血氨增多，是发生肝性脑病的重要因素。(2)糖代谢障碍：肝硬化时，肝糖原合成障碍，使肝内糖原储备不足，易发生低血糖；另外肝硬化时可出现高血糖及糖耐量曲线异常，血糖下降延迟，故出现空腹低血糖;进餐后血糖曲线高峰前移。(3)脂肪代谢障碍：肝脏对血脂的浓度起调节作用，脂肪食物吸收后在

9、肝内转化为体脂，运到储存部位；饥饿时,体脂被转运到肝脏，在肝内转化为磷脂后再分解。肝硬化时,血脂调节发生障碍，可有高血脂现象。胆固醇脂化作用受到抑制，血中胆固醇酯减少。(4)维生素代谢障碍：维生素A、维生素D、维生素K、维生素Bi、维生素B?、维生素Bs、烟草酸、叶酸及维生素B12皆在肝内储备及代谢，尤其是脂溶性维生素。肝硬化时，临床上可出现各种维生素缺乏症。(5)激素代谢障碍：肝脏对多种激素有灭活作用，肝硬化时该功能减退，体内激素水平增高。雌激素、抗利尿激素及醛固酮、促黑色素激素增多、胰岛素也因灭活减低而增多。其他如血管活性肠肽(VlP)升高，红细胞生成素增加，预示发生肝癌。雄激素水平则降低

10、，临床出现甲状腺功能减低。2 .临床表现(1)全身症状：营养状况较差、体质量减轻，重症患者精神不振、衰弱，有不同程度的乏力。有些患者可有不规则低热，可能与肝细胞坏死、感染、内毒素血症有关，并常有双下肢水肿、舌炎、口角炎、夜盲。半数以上患者有黄疸，中重度黄疸表示肝细胞有进行性或广泛坏死。(2)消化系统症状：食欲缺乏、甚至畏食，进食后上腹饱胀不适、恶心、腹泻，对脂肪类和蛋白质类食物耐受性差。半数患者可有腹痛，可能由于肝周围炎、肝细胞进行性坏死、脾周围炎、门静脉血栓形成、胆囊炎或并发腹膜炎。肝硬化时，消化性溃疡的发生率为20%30%,十二指肠溃疡多于胃溃疡。胃黏膜充血、水肿和糜烂，十二指肠炎多见,其

11、原因可能为门脉高压并发胃黏膜损害及胃黏膜血流减少、营养障碍、H+回渗、血清促胃液素增多及胆汁反流。肝硬化患者胆石症的发生率高，主要为胆色素结石，可能与胆色素代谢异常有关。(3)出血倾向和贫血：患者肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进致血小板减少，以及肝溶酶增加和血管内凝血引起凝血机制障碍，表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤紫斑。(4)内分泌紊乱：雌激素增加反馈抑制垂体性腺轴，雄激素减少，致使雄/雌激素比例失调。男性出现性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育，毛发脱落；女性表现为性欲减退、月经量少、停经和乳房萎缩。垂体-肾上腺轴：由于雌激素增加，反馈抑制腺垂体的分泌功能致糖皮质激素减少。高胰岛素血症：是肝脏对胰岛素

12、分解代谢减弱及胰岛素分泌增加所致，表现为高血糖，糖耐量异常。醛固酮、抗利尿激素水平增加，引起水钠潴留。(5)肝外表现：皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌和肝病面容，具有一定特征性。蜘蛛痣主要分布在上腔静脉的引流区域,原因尚不清楚。肝病面容是面部皮肤灰暗、黝黑、无光泽。部分患者出现匙状指、杵状指或扁平指。(6)心血管系统：肝硬化患者可有高动力循环，特征为心输出量增加、外周阻力降低、平均动脉血压降低，原因被认为是血管对儿茶酚胺敏感性降低及肝功能降低导致扩血管物质(NO、胰高血糖素、前列环素)含量增加。(7)呼吸系统：约半数患者出现低氧血症，主要由于肺动脉静脉短路、通气/灌注比例失调、肺弥散功能下降所致。(二)

13、门脉高压症的临床表现门脉高压症指各种原因引起的门静脉压力超过正常(1.331.59kPa),表现为脾大、腹腔积液及侧支循环开放,并加重肝衰竭。1.脾大肝硬化均有不同程度的脾大，一般呈中度肿大。原因有：门脉高压，脾静脉回流受阻，引起脾脏淤血；肝坏死所产生的毒性物质、病原体及其毒性产物引起脾单核-巨噬细胞系统增生和淋巴滤泡增大。脾脏重度肿大可储存大量血细胞，阻隔在脾窦内的血细胞可被单核巨噬细胞破坏和吞噬引起周围血中白细胞、红细胞或血小板中的1种、2种或3种血细胞减少，称为脾功能亢进。2 .侧支循环形成与开放由于肝内血管床减少和阻力增加，导致门静脉压力增高,超过L96kPa(200mmH20),此时

14、临床上常有门静脉一腔静脉之间的交通支开放，形成侧支循环。主要有4组：食管-胃底静脉曲张，在临床上此组最重要，可因腹内压增高、食管黏膜炎症、摄入坚硬或粗糙食物引起曲张静脉破裂大出血;腹壁静脉曲张，血液流向为脐以上向上、脐以下向下，听诊有时可听到一种莹莹静脉杂音，触诊可有震颤，称为克-鲍综合征(Cruveilhier-Baumgartensyndrome);痔静脉：门脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠中、下静脉吻合;腹腔脏器与腹膜后组织间吻合。3 .腹腔积液腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一。其原因有：门静脉压增高，超过2.94kPa(300mmH20),腹腔内脏器毛细血管静水压增高，

15、滤过增多，组织间液的回收减少,而漏入腹腔；低蛋白血症，血浆清蛋白低到30gL时，血浆胶体渗透压降低致液体向腹腔内外渗；淋巴液生成增多，肝静脉回流受阻，血浆自肝窦渗出到窦旁间隙，肝淋巴液生成增多，超过了胸导管的回流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管溢出；内分泌因素，继发性醛固酮分泌增多致肾对钠的重吸收增加，抗利尿激素分泌增多致肾对水的重吸收增加；腹腔积液形成后有效循环血容量不足，致肾交感神经活性增强，前列腺素、心钠素及激肽释放酶-激肽活性降低，继发肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，进一步导致肾血流量降低，排钠、水减少。腹腔积液出现后患者可感腹胀，体征可见腹部膨隆，移动性浊音阳性。大量腹腔积液腹部呈

16、蛙腹状，可伴呼吸困难，尤其是伴胸腔积液者更明显。（三）并发症1 .上消化道大出血上消化道大出血是消化道最常见的并发症，病死率高。主要是食管胃底静脉破裂所致。其他原因有门脉高压性胃病、消化性溃疡等。临床表现为突然发生呕血、黑便或血便，常引起出血性休克，诱发肝性脑病或肝肾综合征。2 .感染由于机体免疫功能减退、脾功能减退及门体静脉之间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体循环，故容易并发各种感染。如呼吸系统（支气管炎、肺炎）、腹膜炎（原发性腹膜炎、结核性腹膜炎）、胆系感染及败血症等。3 .肝性脑病肝性脑病是由于急、慢性肝病或各种原因的门体分流所引起的，以代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。临床表现可以是仅仅用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，也