最新：中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识重点内容.docx

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1、最新：中国急诊成人镇痛、镇静与遣妄管理专家共识重点内容2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识在中华急诊医学杂志正式发表，本共识是目前国内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识，针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下（除外ICU）,可能遇到的疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。1.1 疼痛与镇痛评估结果：O=放松、舒服；13分=轻微不适；46分二中度疼痛；710分二严重疼

2、痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点：6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numericratingscale,NRS）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（facelegsactivitycryconsolability,FLACC）量表;昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioralpainscale,BPS（2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、情感、语言和文化背景等等。目前常用的评估方法有：数字评分法（NRS,附表1）,FLACC量表（附表2）,BPS量表（附表31对于无认知障碍的

3、成人患者采用NRS,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据O分（无疼痛）到10分（可想象的最严重疼痛）对疼痛强度进行评分。轻度疼痛的评分为13分，中度疼痛评分为46分，重度疼痛评分7分。NRS相较于其他量表更容易让患者理解，并且评估快速有效，不需要患者提供其他复杂的信息，但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。因此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。对于昏迷或意识不清的患者，BPS是最有效和可靠的疼痛评估方法，但其特异度和敏感度会受到面部表情、肢体运动、肌张力、机械通气及外部声音等因素的影响。除了应用合适的评估工具之外，还可以根据交感神经兴奋的体征（如心率

4、加快、血压升高、出汗等）协助疼痛的评估。问题2:哪些急诊患者需要镇痛？推荐意见2:疼痛在急诊患者中很常见，当患者存在疼痛时，应结合主诉和疼痛评分结果，给予恰当的镇痛治疗。（3级，强烈推荐）推荐理由：疼痛在急诊患者中非常普遍，约60%90%的患者存在疼痛。根据疼痛原因不同，可分为外伤痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛、操作性疼痛等。根据疼痛部位不同，可分为头颈痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢关节痛等。传统观点认为：在疼痛原因未明确之前使用镇痛剂，可能会掩盖病情、改变体征,影响医护人员对疾病的准确判断,甚至可能导致误诊、误治。但多项随机对照试验表明，与安慰剂对照组相比，早期、正确地使用阿片类镇痛剂不仅可以明

5、显减轻患者的疼痛、改善患者的感受，且不会对诊断的准确性产生影响，美国医师协会建议在患者感到疼痛时即开始实施镇痛。因此，在接诊不同原因导致疼痛的患者时，应该进行快速准确的初步评估及诊断，以便及时进行适当的疼痛管理。当NRSLFLACC1或BPS4时提示患者存在疼痛，应结合患者本人主诉和镇痛需求，给予合理的镇痛。此外，不同疾病的镇痛方式也存在一定差异，对于结石等疼痛剧烈且诊断较为确切、无生命危险或者病情可能会急剧变化的疾病，应当早期镇痛后再完善辅助检查；对于急腹症患者，在初步问诊和查体后进行适当止痛是合理的。任何患者的疼痛处理都应遵循病情评估-镇痛-再评估的原则。问题3:急诊患者如何实施镇痛？推荐

6、意见3.1:对于需要镇痛的急诊患者，建议在处理原发疾病的同时，给予非药物和（或）药物镇痛。（4级，中等强度推荐）推荐理由：急诊患者的疼痛通常与原发疾病相关，因此在诊治原发疾病的同时，应评估患者的疼痛，给予适当的镇痛，并考虑个体患者的获益和风险，合理选择非药物和（或）药物措施。（1）非药物治疗：包括心理疏导、分散注意力、诱导放松、冷热疗法和情感支持等，以及骨折的外固定、牵引、支撑等。（2）药物治疗：非笛体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）z包括布洛芬、塞来昔布、口引味美辛、氟比诺酚酯、帕瑞昔布钠等；阿片类：如吗啡、芬太尼、羟考酮、瑞芬太

7、尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺、可待因、曲马多等；其他类别，包括对乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等；局部麻醉药类，包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；外用止痛制剂，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、云南白药气雾剂等。有条件的医院还可应用中医镇痛。推荐意见3.2:对于轻度疼痛（NRS/FLACC13分、BPS46分），在非药物治疗基础上，首选对乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药；对于中度疼痛（NRS/FLACC46分、BPS79分），首选对乙酰氨基酚，如疼痛无缓解，可以联用非笛体类、口服阿片类药物；对于重度疼痛（NRS/FLACC710分；BPSIo12分），首选静脉使用短效阿片类,

8、或联合对乙酰氨基酚等药物的多模式镇痛（图11（2级，中等强度推荐）推荐理由：对于疼痛的药物治疗，可参照世界卫生组织三阶梯止痛方法和欧洲疼痛指南，根据疼痛的程度，按照轻、中、重进行疼痛分级并给予相应的药物镇痛。对于轻度疼痛首先考虑非药物治疗，如软组织疼痛在受伤后24h内可采用休息、冷敷、抬高等物理措施止痛。非药物治疗还包括光照疗法、超声波疗法、体外冲击波治疗，以及中医疗法如推拿、针灸等。非药物治疗的镇痛效果欠佳时，可考虑给予药物治疗。对乙酰氨基酚可用于所有类型患者的止痛，已显示出与NSAIDs相当的镇痛作用,并可与阿片类药物联合使用，以减少对后者的需求。NSAIDs常用于治疗轻度到中度疼痛，特别

9、是有炎症反应的疼痛，但这类药物有导致胃炎、消化道出血和急性肾损伤的风险；老年和有肾脏疾病的患者使用时需要权衡利弊，应短时间、低剂量使用。此外，NSAIDs具有公认的天花板效应，超出最大效应后无法再增强镇痛作用。对于中度疼痛，仍首选对乙酰氨基酚，如效果欠佳可考虑联用NSAlDS或口服阿片类。吸入镇痛已在不少国家的急救领域应用，是控制急诊患者焦虑和疼痛安全有效的方式之一。中度疼痛患者，可考虑吸入笑气（N20）作为镇痛过程中的快速过渡措施，但国内急诊多无笑气设置。吸入后只需30-40s即可产生镇痛作用，显著镇痛持续1520min（NRS3入重度疼痛首选吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼静脉注射，应考虑

10、多模式镇痛，可联用对乙酰氨基酚或NSAlDS。”多模式镇痛”策略可减少阿片类药物的使用，改善镇痛效果和患者预后。钙通道调节剂加巴喷丁和普瑞巴林，可与阿片类药物一起用于神经病理性疼痛的治疗。小剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助药物，用于急诊疼痛的管理。阿片类药物的选择和给药途径取决于疼痛的严重程度，以及患者的病情和基础情况。阿片类药物有许多不良反应，如恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、瘙痒和类过敏反应以及成瘾性。因此，尽可能选择短效的阿片类镇痛药物,不要同时使用多种静脉注射阿片类药物，以免增加不良反应的风险。对于呼吸功能不全、急性精神状态不稳定或存在自杀风险的患者，接受其他药物治疗、可能因药物相互作用而

11、导致不良并发症的患者，以及由于成瘾而寻求阿片类药物的患者，应谨慎使用阿片类药物。推荐意见3.3:对于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺等操作时的镇痛，建议进行充分的局部麻醉(2级，强烈推荐X推荐意见3.4:对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等，建议适当采用外周神经阻滞(PeriPheQlnerveblockade,PNB)、骼筋膜间隙阻滞(fasciailiacacompartmentblock,FlCB)等方式镇痛(3级，中等强度推荐I推荐理由：局部麻醉在临床中广泛应用，利多卡因是一种酰胺类局麻药，给药后起效快、无耐药性可重复使用，相对安全。对于局部的疼痛或操作时的疼痛推荐使用利多卡因进

12、行局部麻醉。骨折的疼痛较剧烈，对阿片类药物使用过度可能会产生依赖性,从而导致急性和慢性并发症，可采用替代的疼痛控制策略，如外周神经阻滞(PNB)、骼筋膜间隙阻滞(FlCB),有可能减少医疗成本和阿片类相关并发症。研究发现，在老年能部骨折的病例中，与传统的疼痛治疗策略相比，FICB已被证明在减少疼痛和澹妄方面都有效。注意事项：对于不同病因、不同疾病、不同患者群体进行镇痛时，需要根据患者疾病或器官功能状态选择阵痛药物及剂量：(1)急腹症：需要区分腹痛是否为痉挛性疼痛即绞痛，通常阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为绞痛。绞痛常见病因包括肠梗阻、解吉石、输尿管结石、胆结石等，可给予解痉药。（2）头痛：注意

13、鉴别需要紧急处理的颅内高压、脑血管意外等器质性病变。成人急性原发性头痛，应优先使用非阿片类药物，此时阿片类药物效果有限。对于偏头痛和紧张性头痛，不推荐使用巴比妥类药物。（3）肝功能不全：肝功能不全会影响大部分镇痛药物的药代动力学，而镇痛药物的使用也会增加肝脏代谢负担，进一步加重肝脏损害。对于肝功能不全的患者需要制定合适的镇痛方案，定期监测肝功能。肝功能不全患者镇痛药物选择详见附表6。（4）肾功能不全：镇痛药物多由肾脏排出，部分具有肾毒性,创伤、感染、脓毒症等多种疾病均可能导致急性肾损伤。应根据患者肾功能情况调整给药剂量、给药方式，定期监测肾功能。肾功能不全患者镇痛药物选择详见附表7o（5）老年

14、患者：老年患者生理机能衰退，重要器官功能的储备下降，影响药物代谢和药效，不良反应增多。因此，对于老年患者，应优先选择外用镇痛药物，使用口服或静脉镇痛药物时需要调整剂量。老年患者常用镇痛药物的代谢特点和推荐详见附表8o（6）哺乳期妇女：吗啡在乳汁中分泌极少，口服不会对2个月以上婴儿造成不利的影响；芬太尼半衰期短，在母乳中浓度极低甚至检测不到，在哺乳期用药安全；哌替咤的活性代谢产物去甲哌替咤可引起婴儿惊厥；可待因进入乳汁较少，但新生儿对此药比较敏感，可造成新生儿呼吸暂停，美国J科学会（AAP）将其归类为哺乳期可用药；对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸在乳汁中分泌极少，在乳儿尿液中未发现原形药物或代谢产

15、物，故哺孚阊安全可用。（7）妊娠妇女：对乙酰氨基酚是孕期相对最安全的解热镇痛药物，其硼E笛体抗炎药在妊娠晚期基本禁用；孕早期和孕中期可以酌情使用布洛芬和塞来昔布；孕中晚期可以考虑使用一些复方制剂（如酚麻美敏片问题4:急诊患者的镇痛目标？推荐意见4.1:急诊患者镇痛的主要目标是通过对原发疾病的积极处理、合理的疼痛评估和镇痛治疗,减轻患者的痛苦。（3级，强烈推荐）推荐意见4.2:对于急诊患者镇痛的具体疼痛评分目标值，没有明确的分值推荐。推荐理由：对患者进行合理镇痛是急诊重要的治疗措施之一，有效地缓解原发疾病引起的疼痛本身就是治疗目标之一，对疼痛缺乏合适的管理会对预后产生不良的影响，包括发展为慢性疼

16、痛、恢复延迟、生活质量下降和增加再住院率等。有效镇痛的目标包括：（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对急诊治四间病痛的记忆。（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至澹妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）以避免干扰治疗。（4）降低患者的代谢率、减少氧耗，减轻各器官的负担。有效的镇痛管理可以为原发疾病的处理赢得时间、创造条件，最终达到降低病死率、住院率和改善患者预后的目标。虽然大多数疼痛可以缓解，但某些疾病如癌症、外伤骨折等无法完全缓解，而且疼痛的主观因素个体差异大，患者文化背景不同，因此无法确认每位患者镇痛的具体疼痛评分目标值。问题5:急诊患者镇痛治疗期间如何监测？推荐意见5.1:建议对实施药物镇痛治疗的急诊患者进行常规评估和监测,包括意识状态、呼吸功能和循环功能,并建议医护共同关注和参与。（3级，强烈推荐）推荐意见5.2:建议初