最新输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识2023.docx

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1、最新输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识2023输卵管疾病相关不孕占女性不孕症的25%35%,其中输卵管积水占比达30%,是女性继发不孕的主要原因。尽管目前体外受精（IVF）技术已臻成熟，但因输卵管因素接受IVF者中仍约有25%合并输卵管积水,即使单侧输卵管积水JVF的妊娠率也有不同程度的下降。基于此，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内专家共同制定了输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识（2023年版），旨为输卵管积水的诊治提供指导性意见。本共识推荐级别及其代表意义见表1。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义1类基于高级别临床研究证据.专家意见高度一致2A类基于高级别证据,专家意见

2、基本一致;或基于低级别临床研究证据.专家意见高度一致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据,专家意见明显分歧一、病因及机制输卵管积水是由于输卵管炎症后伞端拈连闭锁、输卵管内炎性液体排出不畅而形成的盆腔炎性疾病，常继发于支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等病原体感染后、分娩或人工流产、不洁性生活、不当的宫腔操作、盆腔炎、妇科手术后感染或周围器官炎症波及、子宫内膜异位症等。输卵管积水从物理和化学等多方面影响精子、卵子及胚胎健康，导致流产率增加，妊娠率下降，其对生殖功能的不良影响机制主要包括以下几个方面。(1)胚胎毒性作用。输卵管积水中可能含有致畸毒素，暴露于输卵管积水中

3、的胚胎形态学评分和卵黄囊直径显著降低。但输卵管积水的胚胎毒性作用尚未在人类胚胎中得到证实。(2)子宫内膜容受性受损。子宫内膜容受性差可能与子宫内膜关键细胞因子、生长因子、类固醇激素、肽和酶的异常表达有关。输卵管积水患者的子宫内膜和子宫内膜下血管化指数(VI血管化流量指数(VFl)明显降低，子宫内膜和子宫内膜下血流量的减少可能是子宫内膜容受性下降的原因之一。(3)机械性冲刷损害。输卵管积水在压力作用下逆流进入宫腔，形成宫腔积液，影响胚胎与子宫内膜的接触。(4)精子活性下降。输卵管上皮细胞在积水刺激下可能会分泌精子和胚胎发育的有害物质。(5)影响卵巢功能。输卵管积水压迫卵巢-输卵管系膜动脉，影响卵

4、巢的血供，同时积水中炎症物质直接或间接损害卵巢功能，降低卵巢对促性腺激素的反应，使卵泡发育缓慢，获卵数下降。二、中医学对输卵管积水的认识中医古籍中并无输卵管积水的病名，根据疾病特点可将其归于不孕症带下病妇人腹痛肠覃等病证范畴。输卵管积水致病因素较多，临床常见病因有气滞、气虚、血瘀、热邪、湿邪、寒邪等，既可单独致病，也可相合为患。总之，输卵管积水的核心病机多为肝郁脾虚、肾虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结。三、诊断和鉴别诊断输卵管积水主要通过临床表现、子宫输卵管造影(HSGl超声等相关辅助检查确诊。其分度包括以下三种类型。轻度积水直径15cm或无积水,伞端与输卵管或卵巢周围无明显粘连,HSG显示输卵管形

5、态正常。中度：积水直径153.0cm,需要辨认伞端与卵巢或输卵管周围有粘连且尚不固定，直肠子宫陷凹有少许粘连，HSG显示输卵管正常结构丧失。重度：积水直径3.0cm,盆腔或附件区致密粘连，伞端闭锁不可见，直肠子宫陷凹封闭，盆腔内器官难以辨认。1 .临床表现1.1 阴道分泌物增多输卵管积水时，输卵管扩张部和未扩张部的管腔仍可相通，部分输卵管积水患者可表现出阴道分泌物增多、水样白带等症状，也可有间断性阴道排液现象。1.2 腰靓部疼痛炎症刺激，患者主诉程度不一的腰既部疼痛，输卵管积水程度越严重，疼痛感会越明显。1.3 月经不调、痛经输卵管积水也可表现为月经量或月经频次明显增多；离经期越近，疼痛感就会

6、越严重，疼痛表现至月经来潮时减轻或消失。1.4 继发不孕或异位妊娠输卵管积水因输卵管管腔梗阻、堵塞以及粘连等，导致异位妊娠或不孕。输卵管积水的毒性物质在胚胎移植时流入子宫腔，对胚胎产生毒素作用，影响发育，降低着床能力、胚胎种植率及妊娠率，增加流产率。1.5 腹痛输卵管积水继发急性炎症，病灶局部组织充血水肿，患者表现为下腹部强烈疼痛感，甚至在运动或突然改变体位后出现急性腹痛，也有急性炎症但症状不明显者。1.6 发热输卵管积水急性感染形成脓肿后，可表现为全身炎症反应如发热等症状。2 .辅助检查2.1 HSG检查一般选择月经干净后37天进行HSG检查，检查前应排除手术禁忌证。输卵管积水在HSG检查中

7、表现如下。轻度积水：壶腹部轻度增粗，黏膜纹路模糊，造影剂顺利进入盆腔，弥散均匀；中度积水：输卵管壶腹部增粗，黏膜纹路消失，少许造影剂进人盆腔，弥散不均匀；重度积水：输卵管明显增粗，呈腊肠状，造影剂不能进入盆腔。HSG除可协助了解输卵管长度、走形及输卵管积水部位外，还可同时观察子宫腔有无畸形、子宫颈管有无病变等。2.2 经阴道盆腔超声输卵管积水超声表现为：(1)少量积水：输卵管表现为长条形液性暗区，一般为盘区走形，输卵管管壁较厚，内壁不光滑并显示回声出现增强突起；(2)中量积水：表现为腊肠样形态，管壁较薄,管腔从近端到远端逐步变大；（3）大量积水：表现为圆形或椭圆形，管壁薄且光滑。2.3 子宫输

8、卵管超声造影（HyCoSy）HyCoSy包括子宫输卵管二维超声造影（2D-HyCoSy经阴道子宫输卵管三维超声造影（3D-HyCoSy）、经阴道子宫输卵管四维超声造影（4D-HyCoSy2D-HyCoSy的敏感度和特异度分别为86%和94%,3D4D-HyCoSy的敏感度和特异度分别为95%和89%2.4 磁共振成像（MRI）主要用于当输卵管积水超声表现不典型或合并其他附件病变时，可将输卵管积水与卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿、盆腔子宫内膜异位症、囊腺瘤、异位妊娠、成熟性畸胎瘤等鉴别诊断。子宫输卵管磁共振造影（MR-HSG）诊断输卵管性不孕的灵敏度为91.7%,特异度为92.9%,阳性预测值和阴性预

9、测值分别为91.7%和92.9%o2.5 宫腔镜下输卵管插管通液术在月经干净后第37天进行检查,常规消毒后探针探查子宫颈及子宫腔，扩张子宫颈口，置入宫腔镜常规探查。在可视情况下经输卵管口插入导管并固定，注入液体，观察液体流通情况。2.6 输卵管镜可在宫腔镜、腹腔镜引导下（或独自）进入输卵管腔，观察输卵管内各段内膜形态，了解输卵管腔内正常解剖生理及病理学改变，提高对输卵管病变诊断的准确性，同时可以诊断及治疗输卵管积水、粘连、堵塞等多种输卵管疾病。2.7 腹腔镜探查可直视子宫、输卵管形态、输卵管积水的部位、积水的直径及周围盆腔情况，但因其价格昂贵、创伤性大,T殳不作为首选。2.8 宫-腹腔镜联合探

10、查可在腹腔镜直视下行输卵管通液，观察输卵管是否通畅、病变部位，术中还可同时处理盆腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜及子宫颈息肉，解除输卵管积水或梗阻等问题，兼有诊断和治疗作用。推荐意见推荐HSG和经阴道盆腔超声检查作为诊断输卵管积水的首选，其次是HyCoSy和MRI;在超声表现不典型或考虑合并其他附件病变时,优先选择MRL腹腔镜探查或宫-腹腔镜联合探查是诊断的金标准，但考虑到费用及创伤性，一般不常规推荐，在诊断困难或考虑同时治疗时可选择腹腔镜探查或宫-腹腔镜联合探查。宫腔镜下输卵管插管通液术和输卵管镜检查目前应用较少，有条件者可以选择（推荐级别：2A类、3 .诊断与鉴别诊断输卵管积水的诊断主要依靠辅助

11、检查，轻度输卵管积水临床表现不明显，大多因体检、不孕检查发现，中重度输卵管积水可有阴道分泌物异常、腹痛、发热、月经不调等临床表现，查体时可触及腹部囊性包块。输卵管积水临床表现特异性差，需与输卵管梗阻、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位症、输卵管囊肿、输卵管异位妊娠、输卵管肿瘤及其他器官病变如阑尾炎等相鉴别，常需借助影像学确诊。四、治疗输卵管积水的治疗需根据输卵管积水的程度、患者年龄、卵巢储备功能、是否存在其他不孕症因素等选择个体化治疗方案。需要注意的是，不孕症诊断的早期应进行精液分析，排除男方因素。1 .输卵管切除术输卵管积水患者行输卵管切除术不会影响卵巢功能，卵母细胞数量或胚胎质量也无统计学差异

12、。实际临床操作中，术者的经验技术差异，尤其合并严重的盆腔粘连时，对于卵巢储备功能不良者，可考虑先行IVF冻存胚胎后再行输卵管手术。推荐意见：输卵管积水合并不孕患者建议行腹腔镜下输卵管切除术（推荐级别：1类）；规范的输卵管切除基本对卵巢储备功能无不良影响，卵巢储备功能不良者可先行IVF冻存胚胎后再处理输卵管积水（推荐级别：2A类力2 .输卵管造口术造口术成功率与输卵管黏膜受损、术后黏膜外翻及外翻态维持程度相关。输卵管积水常伴有输卵管伞端及周围粘连，输卵管造口术常需同时行输卵管伞端成形术。对于卵巢储备功能尚可而合并轻度输卵管积水者，IVF优于输卵管造口术，但输卵管造口术可能会提高IVF成功率，也可

13、推荐患者尝试自然受孕。推荐意见：输卵管造口术后妊娠率与输卵管积水的程度、黏膜外翻程度及维持状态相关（推荐级别：2A类1对于卵巢储备功能尚可的轻度输卵管积水患者,推荐IVFxIVF前腹腔镜输卵管造口术或尝试自然受孕（推荐级别：2A类入3 .输卵管近端阻断术输卵管近端阻断术的手术路径优选腹腔镜，有条件者可使用机器人手术。对于有条件的患者可考虑同时行远端造口术，以降低远端积水的程度。输卵管近端阻断术可作为输卵管切除术的替代方法，但无论选择输卵管切除或输卵管近端阻断术均需要与患者充分沟通，做到知情同意自主选择。推荐意见：输卵管近端阻断术适用于轻度或中度输卵管积水患者，可作为输卵管切除术的替代方法；重度

14、输卵管积水患者因盆腔粘连较重无法切除者可行输卵管近端阻断术。对于中重度输卵管积水患者推荐同时行远端造口术（推荐级别：2A类14 .输卵管积液抽吸术目前尚无高质量的研究对比输卵管积液抽吸与腹腔镜手术二者之间临床妊娠率及手术并发症的差异。输卵管积液抽吸后硬化疗法可能是一种选择,建议穿刺抽吸积水后注入硬化剂破坏和硬化输卵管黏膜。取卵的同时经阴道抽吸输卵管积液目前仍存在争议。推荐意见：输卵管积水穿刺抽吸可提高胚胎移植术后妊娠率，是有手术顾虑或期待自然受孕患者的一种替代治疗方法。但因注入硬化剂是一种破坏性方法，选择需谨慎（推荐级别：2B类%5 .输卵管ESSUre栓堵术输卵管ESSUre栓堵术可在门诊进

15、行,不损伤输卵管以及卵巢血供，完全性栓塞后可有效避免异位妊娠，无需住院，费用低，术后恢复快，月经干净后即可行胚胎移植。推荐意见：输卵管ESSUre栓堵术可作为要求保留输卵管或有腹腔镜手术禁忌的轻中度输卵管积水患者的可替代治疗选择（推荐级别：2B类16 .硬化剂栓塞疗法应用硬化剂硬化积水的输卵管黏膜，降低黏膜分泌功能，可提高胚胎移植术后的妊娠率。在IVF胚胎移植前对输卵管积水患者进行超声硬化治疗可以获得更好的临床结果，但目前缺乏充分的研究证据。推荐意见：输卵管腔内注射硬化剂可作为有手术顾虑的特殊输卵管积水病例的治疗选择（推荐级别：2B类17 .中医治疗中医外治是治疗输卵管性不孕症的特色疗法之一，包括中药灌肠、中药贴敷和针灸等治法，其配合中医内治法或西医治疗均可有效提高输卵管通畅率和妊娠率。推荐意见：对于轻度输卵管积水，中医治疗可作为一种保守治疗选择；对于中重度输卵管积水，中医联合西医治疗可提高治疗效果（推荐级别：2B类工来源：中国优生科学协会肿瘤生殖学分会.输卵管积水相关不孕症诊治中国专家共识(2023年版)J.中国实用妇科与产科杂志,2023l39(10):1009-1016.