最新：中国儿童支气管肺泡灌洗术临床实践指南（2024）.docx

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1、最新：中国儿童支气管肺泡灌洗术临床实践指南（2024）摘要儿童支气管肺泡灌洗术已成为儿童呼吸系统疾病诊治中的重要技术为进一步规范儿童支气管肺泡灌洗术的临床应用基于世界卫生组织指南制订手册和中国临床诊疗指南的制订/修订指导原则（2022版），中国医师协会儿童重症医师分会等机构联合制定了中国儿童支气管肺泡灌洗术临床实践指南（2024）。该指南形成30条针对儿童支气管肺泡灌洗术的推荐意见，以规范支气管肺泡灌洗术的操作流程。关键词：支气管肺泡灌洗术；指南；推荐意见；儿童正文支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolarIavagezBAL）是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入0.9%氯化钠溶液并进行抽

2、吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。自1974年ReynoIdS和NeWball将软式支气管镜作为一种研究工具提出，BAL迅速获得认可，大量医疗中心使用该技术11】。随着呼吸内镜技术的推广，儿童BAL在呼吸系统疾病中应用越来越广泛。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）可进行多种实验室检查，使得儿童呼吸系统疾病的诊断更加容易，同时BAL不仅仅局限于检查及诊断方面，其在治疗方面也发挥着重要作用，因此具有非常重要的临床实践意义。自1988年美国胸科学会发布了

3、全球第一个关于纤维支气管镜的指南【2】后，欧洲|、澳大利亚、新西兰、英国、印度、中国等多个国家相继发布了支气管镜及BAL指南13-8。儿童BAL在我国各级医疗机构相继开展，根据广大儿童呼吸科医师关注的BAL相关临床问题，基于当前获得的证据，明确证据质量和推荐强度，充分考虑患儿及患儿家长意愿及价值观，通过系统检索和专家共识，形成基于循证证据的推荐意见，以期指导和促进临床医师更规范、更科学地进行BAL,从而全方位优化儿童BAL的管理，故组织制定了中国儿童支气管肺泡灌洗术临床实践指南(2024)。1指南制订方法本指南制订依据世界卫生组织指南制订手册19和中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022

4、版)【1。】，遵循指南研究与评价工具(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation,AGREE11)【J、中国临床实践指南评价体系(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationinChina；AGREE-China)【和卫生保健实践指南的报告条目(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare,RIGHT,http:WWW.right-statement.org)。1.1指南发起、制订和支持单位本指南由中国医师协会儿童重症医师分会、中国医师协会新生儿医师分

5、会发起，由甘肃省妇幼保健院/甘肃省中心医院/甘肃省儿科临床医学研究中心主要负责制订，由兰州大学基础医学院循证医学中心/世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/甘肃省医学指南行业技术中心提供方法学支持。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http:/www.guidelines-）完成注册，注册号为IPGRP-2021CNOO7。1.2指南使用者和目标人群本指南使用人群为全国二级以上医院的儿童呼吸专业的医生，目标人群为符合儿童BAL适应证的患儿。本指南中所描述的支气管镜主要指软式支气管镜。13指南工作组本指南工作组由儿童呼吸、儿童重症呼吸、儿童呼吸介入、新生儿重症和循证医学等学科的专家组成。

6、工作组成员按照主要职能，划分为指导委员会、共识专家组、制订小组、外审专家组。指导委员会成员5名；共识专家组由来自东、中、西部地区的29名专家组成，涵盖儿科学、重症医学、呼吸介入、护理学等专业，女性专家占1/3以上，具有地域、学科和性别的代表性。所有工作组成员均填写了中国儿童支气管肺泡灌洗术指南利益冲突声明表均声明不存在与本指南相关的经济利益冲突或非经济利益冲突。1.4临床问题的遴选临床问题遴选由3个步骤组成:（1）对儿童BAL领域已发表的指南进行系统查找和阅读，在此基础上，结合对部分临床医师的调研和访谈结果，初步拟定17个临床问题。（2）通过在线问卷形式，对初步拟定的临床问题进行重要性调研，并

7、邀请临床医师补充重要但尚未被纳入的问题。共收集来自全国30个省108家医院（94家三级医院、14家二级医院）一线医生的158份有效问卷，新增13个临床问题,并对其进行去重和合并。（3）于2022年6月7日在甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院）以线上和线下形式召开共识专家组会议，对临床问题调研结果和新增问题清单进行讨论，由共识专家组采用改良德尔菲法进行投票，最终确定16个临床问题。1.5证据检索基于人群、干预、对照和结局(population,intervention；comparison,andoutcome,PICO)原则,制订小组对拟解决的16个临床问题进行解构，然后分别制订包含主题词和自由

8、词的检索策略，并进行系统检索。(1)英文数据库包括Medline(viaPubMed)、EmbasexCochraneLibrary.WebofScience,中文数据库包括中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库；主要纳入系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究、病例系列、病例报告和指南等。(2)苏格兰校际指南网(ScottishIntercoIIegiateGuidelinesNetwork)x世界卫生组织官网、指南国际网络(GuidelinesInternationalNetwork)、英国国家卫生与保健研究所(NationalInstituteforHealt

9、handCareExcellence)、医脉通等指南网站，主要纳入儿童BAL相关指南；(3)补充检索Google学术、百度学术等其他网站，同时追溯纳入文献的参考文献，并咨询相关领域的专家。检索时限均为建库至2022年9月10日邛艮制语种为中英文，排除动物实验。1.6证据遴选和数据提取纳入与儿童BAL相关的临床指南、系统评价、原始研究等证据。必要时对从证据发表至检索时间超过2年的系统评价进行更新，形成新证据。通过阅读题目、摘要和全文逐级筛选文献，根据预先设计的资料提取表提取相关信息。每篇文献的筛选和信息提取工作均由2人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。17证据质量评价与分级采用系

10、统评价方法学质量评价工具对纳入的系统评价和Meta分析进行质量评价；采用CoChrane偏倚风险评价工具、诊断准确性研究的质量评价工具、纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的临床研究进行方法学质量评价113-14。评价过程由2人独立完成，若存在分歧，则通过讨论或咨询第三方解决。采用推荐分级的评估、制订及评价（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation；GRADE）方法15对每个临床问题的证据质量和推荐意见强度进行分级（表1）。基于临床经验的推荐意见采用GRADE分级系统的补充文件即良好实践主张（goodpracticesta

11、tement,GPS）进行评价作】。表1GRADE证据质量与推荐强度分级类别具体描述证据质员分级商（八）非常有把握,观察值接近真实值中（B）对观察值有中等把握：观察值有可能接近其实值,但也有可能差别很大低（C）对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低（D）对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强（1）明确显.示干预措施利大于弊或弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质出前低的证据均显示利弊相当1.8推荐意见的形成指南工作组基于国内外现有证据，从证据质量、干预措施的成本、利弊以及资源的可及性等多维度形成推荐意见，通过讨论初步形成符合我国临床诊疗实践的推荐意见。于20

12、23年5月7日在甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院）以线上和线下形式召开指南共识会，由共识专家组采用改良德尔菲法进行投票表决，最终30条推荐意见均达成共识。1.9指南的撰写与外审推荐意见达成共识后，制订小组参考RIGHT撰写初稿，完成后交由外审专家组（为未直接参与本指南制订的相关专家，包括临床医师6名，方法学家1名，法律顾问1名）对指南全文进行评审，制订小组根据其反馈意见进行修改和完善，形成指南终稿。1.10指南的传播和实施指南发布后，指南工作组将通过学术会议、发表指南解读文章、有计划地在全国范围内组织相关临床医师学习指南内容、微信、微博和相关网站等途径对本指南进行传播和推广。LIl指南的更新本

13、指南工作组将持续关注该领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作，每35年进行一次更新，在更新过程中遵循相关的更新方法和流程。2推荐意见及依据本指南共30条推荐意见，主要涉及BAL适应证与禁忌证、术前准备、麻醉、手术步骤、标本留取及送检、并发症防治等方面。2.1 儿童BAL的适应证与禁忌证2.1.1适应证推荐意见1:儿童BAL主要用于诊断、治疗和研究应用，对微生物和/或细胞成分进行检测，其适应证包括：（1）肺部感染性疾病的病原诊断；（2）下呼吸道内生性异物的清除；（3）非感染性肺部疾病的诊断及治疗；（4）免疫缺陷儿童肺部弥漫性或局限性浸润的病原诊断（GPS）。推荐说明：参考欧洲呼

14、吸学会（EuropeanRespiratorySociety,ERS）儿童BAL指南、西班牙儿童支气管镜指南5、中国儿童难治性肺炎内镜介入共识【17】。BAL在肺部感染性疾病的病原诊断中，主要应用在经常规治疗疗效不佳和常规检查后病原不明、疑有特殊病原感染、混合病原感染或耐药菌感染，以及需要机械通气的重症肺炎和医院内感染肺炎，BAL可提供标本进行微生物和细胞学检查。同时，BAL可以清除分泌物、黏液栓、血凝块等下呼吸道内生性异物，如类脂性肺炎等气道阻塞性病变和吸入综合征。BAL在非感染性肺部疾病的诊断和治疗中发挥着重要作用，BAL可诊断和治疗由于分泌物滞留或黏液堵塞引起的肺泡充填性疾病，如肺泡蛋白

15、沉积症、肺泡出血综合征、肺组织细胞增多症；以及有肺部表现的全身性疾病的辅助诊断，如淋巴细胞增多相关疾病、嗜酸细胞增多相关疾病、中性粒细胞增多相关疾病等118；BAL还可以对肺泡炎症进行动态监测和评估。此外，BAL已成为评估免疫缺陷儿童肺部弥漫性或局限性浸润时的重要工具，病原诊断率达80%o2.1.2禁忌证推荐意见2:BAL禁忌证多取决于术者的技术水平和必要的设备条件，其相对禁忌证包括：（1）父母或监护人拒绝签署知情同意书；（2）严重心肺功能减退者；（3）严重心律失常，如心房颤动、心室颤动、心房扑动、心室扑动、11I度房室传导阻滞；（4）高热，如持续高热而又亟需行支气管镜检查者，可将其体温降至3

16、8.5。C以下再行手术，以防高热惊厥；（5）活动性大咯血者、严重的出血性疾病、凝血功能障碍、严重的肺动脉高压及可能诱发大咯血者等；（6）严重营养不良、不能耐受手术者（GPS）。推荐说明：参考中国儿科可弯曲指南17人美国支气管镜技术标准19o软式支气管镜应用至今，已积累丰富的临床经验，相对禁忌证范围日益缩小，上述情况下行BAL时发生并发症的风险显著高于一般人群，必须行BAL时，应慎重权衡利弊并做好相关预案。2.2 术前准备2.2.1雾化药物的选择推荐意见3:推荐儿童BAL术前予以吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroids,ICS)和/或短效2受体激动剂(short-actingbeta2receptoragonists；SABA)雾化吸入(1B)o推荐意见4:推荐儿童BAL术前予以利多卡因雾化吸入(1C)。推荐说明：关于儿童BAL术前雾化吸入药物的选择，目前可查