最新：连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识2024.docx

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1、最新：连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识2024摘要近年来的研究表明，容量过负荷是合并急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)、急性呼吸窘迫综合征或脓毒症的重症患者肾脏功能损害加重、肾功能恢复率降低和病死率增加的独立危险因素。容量过负荷对肾功能的损害可能与肾静脉高压、肾间质水肿有关，并最终导致肾血流量和肾小球滤过率下降。然而，通过利尿剂或连续性肾替代治疗(ContinUOUSrenalreplacementtherapy,CRRT)进行液体清除会增加患者血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。因此，CRRT期间对AKl患者进行准确的容量状态评估与管理至关重要。

2、中华医学会肾脏病学分会专家组基于循证医学证据及临床经验制定了CRRT容量评估与管理专家共识。专家组通过对此领域系统全面的文献检索、数据分析及专业讨论，构建了5个CRRT容量管理的专题：AKl患者容量失衡的病理生理学基础及危害、AKl患者容量管理策略、AKl患者容量状态及反应性评估、CRRT容量管理的分级与应用和CRRT容量管理目标制定与CRRT处方。该共识旨在规范临床操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。关键词连续性肾替代疗法；急性肾损伤；血量；血浆容量；血容量不足；容量评估与管理；专家共识一、刖S连续性肾替代治疗(COntinUOUSrenalreplacementtherapy

3、,CRRT)是临床常用的血液净化技术，在重症急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）、新型冠状病毒肺炎、脓毒症、重症急性胰腺炎、急性中毒等多种疾病治疗中发挥着关键作用。基于北京市30家医院3107例危重病患者临床资料的研究显示，若根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）发布的诊断标准，北京地区危重症患者AKl发生率为51%口。重症AKI患者合并容量过负荷（fluidoverload,F0）的比例超过60虹2-3。早期及时充分的液体复苏能够补充血容量，保证肾灌注，减少AKl的发生，但FO可加重肾

4、脏负担，导致AKl的发生或加重，增加患者死亡风险L4-6J0CRRT作为急危重症患者治疗的重要手段目前已广泛应用于临床，但在操作与实施过程中仍有不同的认识，因此有必要形成共识，以规范临床操作，准确评估患者容量，维持血流动力学稳定，降低患者病死率。二、共识形成2020年5月中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT容量评估与管理专家共识小组”。该专家组由肾脏内科及重症医学科的临床专家组成,通过多次网络会议讨论、问卷调查等形式，拟定了需要解决的重要临床问题，最终确定了“CRRT容量评估与管理共识”。该共识包括以下5方面内容：（1）AKl患者容量失衡的病理生理学基础及危害；（2）AKI患者容量管理策略；（

5、3）AKI患者容量状态及反应性评估；（4）CRRT容量管理的分级与应用；（5）CRRT容量管理目标制定与CRRT处方。每个专题由执笔专家负责查阅相关文献，结合自己的临床经验,收集共识条目，形成初稿，并经中华医学会肾脏病学分会专家组讨论、审定。共识推荐强度与等级参考了临床指南制定中推荐意见分级的评估、制定及评价（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）方法7。证据质量分为A、B、C、D（由高到低）4个级别（表1）,推荐意见分为强推荐、弱推荐或无推荐（表1）。图片三、AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害

6、AKI已成为我国巨大的医疗负担，2013年中国住院患者中AKI漏诊率高达74.2%,需要接受CRRT治疗的AKI患者只有59.3%得到救治，导致院内病死率显著增加8。因此，早期识别和预警AKl的发生，针对可逆病因进行及时干预是防治AKl的关键环节。水是人体最重要的组成部分，占体重的55%-60%o其中，细胞内液约占体重35%40%,细胞外液占20%（组织间液15%,血浆5%）。目前认为脓毒症和低血容量是诱发AKI的2个常见原因，其病理生理机制是机体容量的相对或绝对不足导致肾脏低灌注和缺氧，从而引起急性肾小管坏死和细胞损伤。AKl早期是可逆的，因此及时充分的液体复苏能够恢复有效循环容量和稀释肾毒

7、性物质，维持肾脏灌注压，避免缺血缺氧性损伤9-10。容量管理对重症AKl患者是一把“双刃剑”。当累积的体液量或体重增加超过基线体重10%时定义为FO,它可显著降低患者肾功能恢复率，延长机械辅助通气时间，增加住院时间和病死率；CRRT超滤过多或过快容易导致血容量不足，引起组织灌注不足，器官缺血缺氧9。另外，FO可以通过多种机制导致终末器官功能不全。其中，肾脏功能在FO的病理生理学方面起关键作用。AKI不仅影响液体和溶质清除，反过来也可因间质水肿和高中心静脉压(CentraIvenouspressure,CVP)加重AKI。较高的CVP,通过降低肺的淋巴引流，导致肺水肿，影响气体交换。2006年欧

8、洲急性患者脓毒症发生(SePSiSoccurrenceinacutelyillpatients,SOAP)研究纳入1177例脓毒症患者，发现脓毒性休克发生后72h内的累积容量平衡量与重症监护病房(intensivecareunit,ICU)病死率显著相关11。因此，FO发生是重症AKl患者启动CRRT治疗的时间窗。四、AKl患者CRRT治疗的容量管理(一)AKI患者CRRT容量管理策略1.CRRT治疗前首先评估患者容量状态及容量反应性；使用最少的补液量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿。2 .设定CRRT超滤目标量以达到容量平衡目标。3 .根据患者病情变化及时

9、调整治疗参数以达到每小时容量平衡的目标。4 .维持CRRT滤过分数25%-30%,根据患者血细胞比容调节置换液前后稀释比例，减少滤器中血液浓缩和血液蛋白-膜反应。(二)严重脓毒症合并AKl患者容量管理策略的理论基础Cordemans等12曾提出过“休克三次打击理论”学说，即发病6h以内，机体发生全身炎性反应综合征导致微循环障碍；发病2472h,全身多器官功能障碍综合征；发病72h后，如果患者休克状态未得到纠正，导致全身通透性增加综合征，临床多表现为组织器官严重水肿，严重时会发生肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征或急性肾小管坏死等。1 .微循环障碍期：发病6h以内，通过有创监测和常规监测指标，如

10、血管外肺水指数、血管渗漏指数、心输出量(CardiaCoutput,C0)每搏输出量(Strokevolume,SV)脉搏压变异度(pulsepressurevariation,PPV)CVP、平均动脉压(meanarterypressure,MAP)、中心静脉血氧饱和度(centralvenousoxygensaturation,SvcO2)肺动脉楔压(PUlnIonaryarterywedgepressure,PAWP)和尿量等评估患者容量状态及容量反应性。通过液体复苏，纠正患者容量失衡状态，使血流动力学指标稳定，维持组织供血、供氧。这一期间CRRT容量管理采用正平衡目标，纠正患者内环境紊

11、乱，清除炎症介质。2 .多器官功能障碍期：发病2472h,采取限制性液体治疗，达到维持患者容量出入平衡，保证患者体重增加不超过基线的10%o期间CRRT容量管理采用零平衡目标，维持患者内环境稳定，清除炎症介质，维持容量平衡。3 .组织器官水肿期:发病72h后,动态评估患者容量状态及反应性，逐步纠正患者F0。期间CRRT容量管理采用负平衡目标，逐步清除液体，维持血流动力学和内环境稳定，清除炎症介质。目前也有观点认为合并AKl的严重脓毒症患者容量管理可分为4个阶段：复苏阶段、优化阶段、稳定阶段和降阶梯阶段。本共识专家组认为，上述两观点均可有效指导临床，但值得注意的是每个阶段CRRT容量管理策略应根

12、据患者病情进行个性化制定，实现液体和溶质清除,维持患者血流动力学和内环境稳定。五、AKl患者容量状态及反应性评估推荐意见建议联合多项评估方法并动态测量重症AKl患者容量状态，提高容量反应性预测的准确度(IIB)o对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适当的容量管理计划(IIB)。对血流动力学不稳定，液体复苏后仍保持较好容量反应性的AKI患者,可考虑使用血管活性药物，避免Fo发生(IIB)o(一)AKI患者容量状态评估AKl患者容量平衡监测的“5B”原则包括液体的平衡、血压、B型脑钠肽(Btypenatriureticpeptide,BNP)生物电矢量阻抗向量分Jf(bioelectricali

13、mpedancevectoranalysis,BIVA)血容量13。BIVA矢量阈值设为73.3%,当BNP改善但血清肌好升高,应减少CRRT超滤量；如果肾功能指标稳定但BNP未明显下降，则需要加强CRRT超滤脱水L13-141oAKI患者容量状态评估指标主要包括患者病史、临床症状及体征、尿量、生命体征和血流动力学监测指标等。少尿是AKl的主要诊断标准之一，在复苏早期，少尿提示低血容量及组织低灌注，而液体复苏后期的持续少尿，则提示AKI加重。CVP.MAP、PAWP是传统的AKI患者容量状态评估指标，目前研究关于AKI患者最佳的补液方案，尚无确切的结论。2001年RiVerS等15提出对感染性

14、休克患者进行早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT),通过6h内快速液体复苏使患者达到以下目标：CVP维持在812mmHg,MAP65mmHg,Svc0270%,血细胞比容230%,可以显著改善患者28d和60d预后。遗憾的是该研究没有观察对肾功能恢复的影响。后续大型的随机对照试验研究显示，早期积极的液体复苏并没有显著获益,感染性休克患者90d内病死率并无显著降低L16-17oBIVA是一种无创的容量状态评估方法，通过估计患者全身、细胞外和细胞内水分的分布情况，有望指导CRRT容量管理14,18。(一)AKI患者容量反应性评估在危重患者中，只有约50%的

15、患者对容量增加有反应19。由于AKl患者的异质性，液体复苏总量应根据患者的病情进行个性化调整，动态评估AKI患者容量状态和容量反应性，调整补液总量和速率，维持血流动力学稳定，避免出现F0。1 .传统的容量状态评估指标如CVP、MAP、PAWP和胸部X线片等,主要反映AKI患者静态心脏充盈压，但不能准确反映AKI患者的容量反应性9,20-23o因此在参考基线水平的基础上，动态评估传统容量指标的变化趋势对CRRT容量管理可能更有价值。2 .常见的评估患者容量反应性的动态有创监测指标包括SV和PPVo在一定时间内补充一定量的液体后，如果患者SV或PPV增加5%-15%或CO增加11%13%24,则表

16、明心功能位于Frank-Starling曲线的上升部分，认为患者具有较好的容量反应性25。3 .评估AKl患者容量反应性常见的无创技术：被动抬腿试验、呼气末阻塞(end-expiratoryocclusion,EEO)试验和心脏多普勒超声技术测量下腔静脉和上腔静脉直径变异度、每搏变异度(Strokevolumevariation,SVV)PPV大动脉峰流速的变异(ZWpeakX主动脉血流速度时间积分变异(4VTI)(1)被动抬腿试验通过将机体自身的血容量重新分布，使回心血量和CO增加，产生容量负荷试验效果，是预测患者容量反应性的最简单、最可靠的动态测试26。避免补液加重无容量反应性患者的心脏负荷、肺水肿、呼吸窘迫综合征的风险。CaVallaro等22纳入9项研究共353例患者进行系统评价，发现被动抬腿试验诱导的CO预测容量反应性的平均阈值为17