最新多囊卵巢综合征PCOS国际循证指南更新推荐.docx

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1、最新多囊卵巢综合征PCOS国际循证指南更新推荐摘要多囊卵巢综合征（PCOS）是影响育龄期女性的最常见的生殖内分泌疾病，全球范围内的患病率约10%13%,其发病机制复杂，患者症状多样，影响患者的生殖、内分泌及心理等等多个方面，常常给临床医生的诊疗带来诸多挑战。2018年，欧洲人类与生殖胚胎学会（ESHRE）.美国生殖医学会（ASRM）共同发布了PCOS国际循证指南，对该疾病的规范化诊疗起到了重要的作用。时隔5年，由ASRM、ESHREx美国内分泌学会和欧洲内分泌学会整合了更完整的证据，共同发布了该指南的2023年更新版本。InternationalEvidence-basedGuidelinef

2、ortheassessmentandmanagementofpolycysticovarysyndrome2023SMONASH用RL.4-CREPC0SWUniversityPg：.1湍邦温l三,GSrmO三i新版指南涵盖5大方面的内容，分别是：（1）PCOS筛查、诊断、风险评估及生命阶段；（2）PCoS心理特征的患病情况、筛查、管理及医疗模式；（3）PCOS生活方式管理；（4）PCoS非生育特征的管理；（5）PCOS不孕症的评估与治疗。以下是指南对PCOS不孕症评估与治疗的推荐要点。一指南推荐中用到的术语及符号指南推荐类别：EBR:基于充分的循证医学证据推荐CR:基于专家组共识推荐PP：基

3、于临床实践推荐指南推荐等级：口：条件性不推荐 11:有条件的建议或比较 1111:有条件的推荐 111111：强烈推荐证据质量（确定性）：高（）:对预计效果非常有信心，真实效果接近于预估效果；中等（+）:对预计效果有适度的信心，真实效果可能接近预估效果但是也有可能不同；低（+）:对预计效果信心有限，真实效果可能不同于预估效果；非常低（+）:对预计效果几乎没有信心，真实效果几乎不是预估效果。二、指南推荐要点一般原则推荐类别推荐建议等级/质量PPPCoS的所有生育治疗应以生育治疗流程为指导。PPPCOS患者应该放心，通常可以自然或经由助孕成功实现妊娠。PP前补充维生素应与诱导排卵治疗一起开始，与常

4、规孕前管理一致。PP诱导排卵治疗之前应排除妊娠。PP使用诱导排卵的药物，包括来曲理、二甲双服和枸椽酸克罗米芬，在许多国家属于标黝卜用药。在允许标签外使用诱导排卵药物的情况下，医疗专业人员需要告知女性，并与其讨论药物的证据、可能的担忧和副作用。PP在所有使用诱导排卵药物开展的研究中，应持续监测患者的不良反应和婴儿的先天性异常，并应在任何已发表的论文中报告这些情况。1 .孕前危险因素推荐类别推荐建议等级/质量EBRPeoS的女性在接受不孕症治疗后，应被告知体重过重对临床妊娠、流产和活产率的不利影响。+CR与常规的孕前管理一致，计划妊娠的PCC）S女性应考虑并优化管理体重、血压、吸烟、饮酒、饮食和营

5、养状况、补充叶酸（BMI30kgm2者服用*较高剂量）、运动、睡眠、精神、情绪和性健康，以改善生育、妊娠结局及整体健康。PP建议为PCoS青少年和女性制定生育计划，并进行适合其年龄的教育，以优化生育健康，包括健康生活方式、预防体重过重及优化孕前风险因素。PR鼓励医疗专业人员寻求许可评估患者的体重和BMI,并就体重和生活方式对妊娠前女性健康的重要性展开对话。这需要谨慎行事，以避免对体重的歧视，并需要考虑健康的文化、社会和环境决定因素。PP慢性疾病，如糖尿病、高血压、焦虑、抑郁和其他精神健康状况，应得到最佳管理，并应就不良妊娠结局的风险向女性提供咨询。2 .输卵管通畅性检查推荐类别推荐建议等级/质

6、量CR对于仅因无排卵而不孕的PCOS女性，在精液分析正常的情况下，鉴于输卵管通畅性检查的费用和治疗夏杂性，应根据个人病史和人群患病率，在开始诱导排卵、按时性生活或宫腔内人工授精（IUI）之前，考虑检查的风险、获益、费用、时机及技术。3 .来曲理推荐类别推荐建议等级/质量EBR来曲理应作为无其他不孕因素的PCoS无排卵性不孕女性诱导排卵的一线药物治疗。*+PP使用来曲理在许多国家仍属于标签外用药。如果不允许使用，临床医生可以使用其他诱导排卵药物。PP尽管与其他诱导排卵药物相比，没有证据表明来曲哇会增加致畸性，但在有妊娠史的情况下不应使用来曲理。4、枸檬酸克罗米芬和二甲双胭推荐类别推荐建议等级/质

7、量二甲双册VS.安慰剂EBR二甲双即可单独用于PCOS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素的女性，以提高临床妊娠率和活产率，同时告知女性有更有效的诱导排卵药物。+PP应告知女性二甲双朋可能有轻微的胃肠道副作用。PP使用二甲双胴可以降低医疗保健和资源负担，包括监测、差旅和费用。PP在处方二甲双肌之前，需要考虑年龄并筛查其他生育因素。推荐类别推荐建议等级/质量枸株酸克罗米芬VS.二甲双肥EBR枸核酸克罗米芬可优先于二甲双那用于PCoS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素的女性，以提高排卵、临床妊娠和活产率。+PP枸核酸克罗米芬（单用或与二甲双胭合用）可增加多胎妊娠的风险，因此，克罗米芬周期可能需要超声监测

8、。枸椽酸克罗米芬联合二甲双舰vs.单用枸幡酸克罗米芬EBR枸椽酸克罗米芬联合二甲双服用于PCoS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素的女性，以提高排卵和临床妊娠率，而非单用枸格酸克罗米芬。+推荐类别推荐建议等级/质量枸椽酸克罗米芬联合二甲双呱vs.单用二甲双删EBR枸核酸克罗米芬联合二甲双服用于PCoS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素的女性，以提高活产率，而非单用二甲双服。+PP联合用药周期的监测等同于单用克罗米芬。枸椽酸克罗米芬vs.来曲哩EBR来曲嘤应用于PCOS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素的女性，以提高*排卵、临床妊娠和活产率，而非枸掾酸克罗米芬。+PP目前证据表明，来曲喋或枸椽酸克罗米

9、芬诱导排卵或自然受孕对胎J屏常率没有差异。5.促性腺激素推荐类别推荐建议等级/质重EBR对之前未治疗过的PCOS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素的女性，可考虑单用促性腺激素，以提高排卵、临床妊娠和活产率，而非枸愕酸克罗+米芬。EBR对于PCoS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素、对枸椽酸克罗米芬耐药或治疗失败的女性，促性腺激素单用优于促性腺激素联合枸襟酸克罗米芬。+EBR对于PCoS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素、对枸椽酸克罗米芬耐药*的女性，可考虑使用促性腺激素，而非枸檬酸克罗米芬联合二甲双肌。+EBR对于PCoS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素、对枸椽酸克罗米芬耐药*的女性，在咨询促性腺激

10、素可提高活产率和多胎妊娠率之后，可以采用促+性腺激素或腹腔镜卵巢手术。推荐类别推荐建议等级/质量EBR对于PCoS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素、一线口服诱导排卵药物*PP治疗失败的女性，促性腺激素可以作为二线药物治疗。在处方促性腺激素时，应考虑以下因素： 诱导排卵治疗的费用。 使用诱导排卵治疗所需的专业知识。 需要强化超声监测的程度。 应使用低剂量促性腺激素方案，以优化单卵泡发育的机会。 潜在多胎妊娠的风险。+推荐类别推荐建议等级/质量PP现有的促性腺激素制剂的临床疗效似乎没有差异。PP在使用促性腺激素时，最好避免多胎妊娠。此处考虑的因素包括当直径大于14mm的卵泡总数超过2个时取消周期，

11、并建议避免无保护的性生活。PP促性腺激素组的活产率、每例患者的临床妊娠率、每个周期的排卵率均高于枸椽酸克罗米芬组。PP应使用低剂量促性腺激素方案，以优化单卵泡生长的机会，并尽量减少多胎妊娠。PP周期监测、药物费用加上多次注射将影响促性腺激素使用的选择。6 .腹腔镜卵巢手术推荐类别推荐建议等级/质量EBR对于PCOS合并无排卵性不孕且无其他不孕因素、对枸椽酸克罗米芬耐药*的女性，腹腔镜卵巢手术可以作为二线治疗。+使用腹腔镜卵巢手术时，应考虑以下因素：PP诱导排卵治疗的比较成本。安全使用诱导排卵治疗所需的专业知识。术中和术后风险，超过健康体重女性的风险更高。7 .体外受精和体外成熟推荐类别推荐建议

12、等级/质量CR在缺乏体外受精（IVF）/胞浆内单精子注射（ICSI）绝对指征的情况下，如果一线或二线诱导排卵治疗失败，IVF可用于PCoS合并无排卵性不孕的女性。PP对于无排卵性PeOS女性，使用IVF是有效的；当采用择期单胚胎移植时，可以尽量减少多胎妊娠。PP接受IVF/ICSI治疗的PCOS女性在开始治疗之前，应告知其卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险增加，并应提供降低风险的选择。推荐类别推荐建议等级/质室促性腺激素释放激素（GnRH）方案PP相对于GnRH激动剂长方案，促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案不推荐给接受IVF/ICSI的PCOS女性，以提高临床妊娠或活产率。PP推荐G

13、nRH拮抗剂方案用于接受IVF/ICSI的PeoS女性，因为它可以使用激动剂扳机，若需要还可以冷冻所有的胚胎，以降低显著OHSS风险，而不影响累计活产率。扳机类型CR在使用GnRH拮抗剂方案的IVF/ICSI周期中，如果不打算移植新鲜胚胎或*OHSS风险增加，建议使用GnRH激动剂扳机，触发卵母细胞最终成熟，并冷冻所有合适的胚胎。推荐类别推荐建议等级/质量卵泡剌激素的选择CR无论是尿卵泡刺激素（FSH）还是重组FSH,均可用于行（控制性）卵巢*刺激、IVF/ICSI的PCOS女性，但没有足够的证据推荐某种类型的FSH制剂。外源性黄体生成素CR对于行控制性卵巢刺激、IVF/ICSI的PCOS女性

14、，外源性重组黄体生成素（LH）治疗不应常规合用FSH。I推荐类别推荐建议等级/质量二甲双眠辅助治疗EBR在行GnRH激动剂长方案IVF/ICSI治疗的PeOS女性中，二甲双服辅助治疗可在FSH卵巢刺激之前和/或期间使用，以降低发生OHSS和流产风险。+PPPCoS和IVF的良好实践是使用GnRH拮抗剂方案，因为它提供了使用GnRH激动剂扳机的灵活性及冻结策略，以降低OHSS风险。不过，若使用GnRH激动剂长方案，则可以考虑加用二甲双服。如果使用二甲双服，可以考虑以下方面： 在开始GnRH激动剂治疗时启用二甲双肌。 逐渐滴定二甲双服剂量至每天100O2500mg,以尽量减轻副作用。 在妊娠试验或月经期间停用二甲双服治疗，除非另有用药指征。推荐类别推荐建议等级/质量体外成熟EBR可以考虑使用体外成熟（IVM）和ICSI作为PCOS女性IVF/ICSI周期的替代方案，在IVF/ICSI周期中冷冻胚胎并在随后的胚胎移植周期中替换，没有OHSS风险，但累计活产率较低。CR在IVF/ICSI周期之前可以考虑使用IVM和ICSI,有获益也有局限。PP应只在具有丰富经验的中心考虑使用IVM。PP鉴于IVM技术的专业性，IVM可以作为先前发生过重度OHSS及重度OHSS风险非常高的女