最新：中国小肠出血内镜诊治专家共识意见（2023版）.docx

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1、最新：中国小肠出血内镜诊治专家共识意见（2023版）消化道出血多属内科常见急症，按照最新定义，其包括上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血，多数可通过胃镜或结肠镜检查明确病因，但仍有5%10%通过常规胃肠镜检查不能明确出血来源，考虑为疑似小肠出血。大约75%的疑似小肠出血源于小肠，其余则源于胃肠镜漏诊的上、下消化道出血（包括胆胰管出血）。在胶囊内镜和器械辅助式小肠镜（DAE）尚未应用于临床之前，获得疑似小肠出血病因诊断非常困难，而随着胶囊内镜及DAE技术的日益普及，深部小肠不再是消化道盲区，这在很大程度上提高了中消化道出血的诊治效率。尽管目前针对疑似小肠出血有了更多可以选择的诊治方法，但疑似

2、小肠出血仍然是最难诊治的消化道出血，需高度重视优化疑似小肠出血诊断策略，提高病因诊断率、缩短诊断周期并最终改善患者预后。一、共识制定方法共识的制定采用国际通用的Delphi法。共识意见起草小组通过系统性文献检索制定共识意见草案。共识意见草案由专家委员会讨论与修改，进行投票,最终达成共识。临床证据质量评估采用GRADE系统,分为高、中、低、极低（见表1）。投票意见的推荐等级分为3级（AC级），达到A级、B级的意见加入共识中，C级放弃。具体推荐等级评分指标标准和推荐等级标准见表2和表3o表1临床证据质量GRADE分级描述研究类型随机对照试验（randomized高非常确信真实的效应值接近效cont

3、rolledtrialrRCT）、质级应估计值量升高二级的观察性研究对效应估计值有中等程度的信中心：真实值有可能接近估计值，质量降低一级的RCTx质量升级但仍存在二者大不相同的可能高一级的观察性研究性低对效应估计值的确信程度有限：质量降低二级的RCT.观察性级真实值可能与估计值大不相同研究极质量降低三级的RCTx质量降对效应估计值几乎没有信心真低低一级的观察性研究、系列病实值很可能与估计值大不相同级例观察、个案报道表2推荐等级评分指标标准评分标准指标a完全赞同（必不可少，最起码的要求）部分赞成，推荐（应该做到，但未达到必不可少的高度）视情况而定C不赞成（删去，不合理、不必要、不合国情、不可操作

4、、不d可评估、不必放在本共识意见中）表3推荐等级标准推荐等级标准A级3/4及以上投票完全赞同（a）B级3/4及以上投票完全或部分赞同（a+b）C级未达上述指标删去二、相关定义1.消化道出血相关定义随着DAE及胶囊内镜临床应用，既往以屈氏韧带为界，将消化道出血分为上消化道出血及下消化道出血的传统分类已经不便于本专业临床应用及学术交流。根据近年来国内外学者推荐意见，将消化道出血分为上、中、下消化道出血。（1）上消化道出血：自食管入口至十二指肠主乳头之间的病变所致消化道出血；中消化道出血（也称为小肠出血）：自十二指肠主乳头至回盲瓣之间的病变所致消化道出血；下消化道出血：回盲瓣以远结直肠病变所致消化道

5、出血。（2）疑似小肠出血：经胃镜及结肠镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。(3)不明原因消化道出血(OGIB):经胃镜及结肠镜、胶囊内镜、器械辅助式小肠镜和相关影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血。(4)显性消化道出血：间断或持续的肉眼可见的消化道出血征象，如呕血、便血或黑便等。(5)隐性消化道出血：指粪便隐血检查结果阳性但无肉眼可见的血液或血液分解产物的临床证据。(6)大量消化道出血：伴有血流动力学不稳定、24h内血红蛋白下降20g/L或24h内输注红细胞2个单位的显性出血。(7)高风险再发出血：最低血红蛋白90g/L、需要输血治疗或反复出血的显性消化道出血。2

6、.胶囊内镜检查相关定义(1)胶囊内镜时间指数(timeindexofcapsuleendoscopy):指胶囊内镜通过幽门至发现病灶所耗费的时间/胶囊内镜通过幽门至回盲瓣所耗费的总时间。(2)早期胶囊内镜检查(earlycapsuleendoscopy):末次出血72h以内行胶囊内镜检查。(3)急诊胶囊内镜检查(emergentcapsuleendoscopy):指活动性出血期间或末次出血24h内行胶囊内镜检查。3 .小肠镜检查相关定义(1)全小肠镜检查(totalenteroscopy):指通过单侧贯通(如经口小肠镜检查至回盲瓣、经肛小肠镜检查至幽门)或通过黏膜/黏膜下标记双侧对接的方法实现

7、对全小肠黏膜的直视检查。(2)早期小肠镜检查(earlyenteroscopy):末次出血72h以内行小肠镜检查。(3)急诊小肠镜检查(emergententeroscopy):活动性出血期间或末次出血24h以内行小肠镜检查。三、临床问题及陈述意见临床问题1：引起疑似小肠出血的主要疾病有哪些？陈述意见:主要包括小肠血管畸形、小肠克罗恩病、小肠其他溃疡性病变、小肠肿瘤、小肠静脉瘤.小肠憩室及非雷体抗炎药相关性小肠黏膜损伤等，尚有部分疑似小肠出血的病因为胃肠镜漏诊的上.下消化道病变。(中级证据质量，A级推荐)小肠出血占消化道出血的5%10%,导致小肠出血的病变类型与年龄相关。毛细血管扩张和非苗体抗

8、炎药继发小肠溃疡在40岁及以上的患者更为常见；年龄低于40岁者以克罗恩病和梅克尔憩室为主要病因(表4);而小肠肿瘤(如胃肠道间质瘤、淋巴瘤、类癌、腺癌或其他息肉样病变)和Dieulafoy病变在年轻和年老人群中发病率相当。就全年龄段小肠出血病因而言，血管畸形最为常见，日本学者Yano-Yamamoto根据小肠血管病变的内镜下表现将其分为4类：静脉/毛细血管病变伴或不伴渗血(type1a直径小于1mm的点状红斑、type1b斑片状红斑）;动脉病变（type2a直径小于1mm非隆起型动脉畸形伴搏动性出血、type2b搏动性红色隆起,周边无扩张静脉）;动静脉畸形（type3周边伴有扩张静脉的搏动性红

9、色隆起）；无法归入前述3类的病变（type4）。该分类有助于内镜下治疗方法的选择和预测治疗后再发出血风险，是目前较为实用的分类方法。此外，门静脉高压导致的小肠异位静脉曲张及黏膜出血倾向是小肠出血的少见病因；其他引起小肠出血的罕见原因包括遗传性息肉病综合征、与获得性免疫缺陷综合征相关的卡波西肉瘤、普卢默-文森综合征、弹性纤维假黄瘤、埃勒斯-当洛综合征、过敏性紫曦、神经纤维瘤病和恶性萎缩性丘疹病等。表4不同年龄段小肠出血主要病因40岁40岁克罗恩病血管畸形肿瘤肿瘤Dieulafoy 病变Dieulafoy 病变梅克尔憩室非笛体抗炎药继发的消化系统溃疡遗传性息肉病综合征临床问题2:疑似小肠出血患者，

10、有无必要重复胃肠镜检杳?陈述意见：对疑似小肠出血患者，需评估初次胃镜及结肠检有质量，必要时重复胃镜和（或）结肠镜检查，推荐在活动性出血期间或在出血停止后尽早（72h以内）重复检查。（中级证据质量，A级推荐）有限的数据显示，在评估疑似小肠出血时发现3.3%25%的病因为胃镜或结肠镜漏诊的上、下消化道病变。因此，根据患者的临床表现，如果初次检查过程中因出血限制视野等原因未能完成高质量胃肠镜检查时，建议重复胃镜和（或）结肠镜检查。文献提示，130例行小肠镜检查明确病因的疑似小肠出血患者中，有9例（6.9%）属于胃镜或结肠镜漏诊。胃肠镜漏诊的常见疾病包括各种血管畸形（如Dieulafoy病变、毛细血管

11、畸形、动静脉屡、胃窦毛细血管扩张症等）、隐蔽部位的消化性溃疡、胆道出血、内痔出血、结肠多发憩室出血等，甚至有漏诊的进展期消化道恶性肿瘤。大多数在消化道出血后初次胃肠镜检查中漏诊的出血病变，通过重复内镜检查后可以被发现，建议对临床怀疑上、下消化道出血或先前胃肠镜检查质量欠佳的病例重复高质量胃肠镜检查。临床问题3:对伴有血流动力学不稳定的疑似小肠出血患者优先选择何种检查方法？陈述意见推荐数字减影血管造影（digitalsubstractionangiogmphy,DSA）作为血流动力学不稳定疑似小肠出血患者一线检查方法，必要时可同时进行经动脉栓塞止血（transarterialembolizati

12、on,TAE）o（中级证据质量，A级推荐）DSA的优势在于无须特殊肠道准备、可在局麻下操作而不增加休克状态下全身麻醉相关风险,其对于出血速率大于0.5mL/min的消化道出血诊断阳性率高，可进行定位、定性诊断并进行血管栓塞快速止血。DSA对急性大量消化道出血的诊断率约为50%,对于经过积极复苏治疗血流动力学仍不稳定的大量小肠出血患者,应优先选择DSA诊治。有关TAE治疗小肠出血的报道较少，国内一项研究纳入39例可疑小肠出血患者行DSA,其诊断敏感度、特异度及准确率分别为91.7%.100%和92%,总体病因诊断率为77.3%;该研究中8例患者同期行TAE并成功止血。文献总结7项研究56例小肠出

13、血DSA栓塞止血的临床成功率为40%100%;另有一项系统研究总结了DSA栓塞治疗疗效，该研究共纳入15项研究309例中、下消化道出血患者，结果显示TAE成功率为82%,但此研究纳入病例多数为下消化道出血而非小肠出血病例。DSA为有创性检查、存在辐射暴露，临床应用于小肠出血时受限于造影剂过敏及造影剂相关肾损伤；TAE治疗相关的肠缺血梗死是其严重并发症，肠梗死发生率为3.4%4.3%,是导致患者住院期间死亡的重要原因。单中心数据显示25例中、下消化道出血DSA下TAE治疗后有6例（24%）出现内镜下或外科术中证实的肠缺血改变，但患者均无临床症状；TAE相关缺血性肠炎的发生可能与所选择栓塞血管的供

14、血范围、设备、栓塞材料，以及操作者的经验相关。临床问题4:对血流动力学稳定的小肠大量出血患者，应如何选择相关诊治方法？陈述意见：血流动力学稳定的小肠大量出血患者可选择CT血管成像(CTangiography,CTA)作为一线检直方法,有条件时也可直接选择急诊小肠镜检查以尽快明确出血原因并同时进行内镜下治疗。(中级证据质量，A级推荐)CTA在急性出血时对出血病灶的检出率高，能很好评估出血病变的血管解剖并判断是否需要急诊干预治疗。但目前尚缺乏大样本前瞻性对照研究专门评价急性大量小肠出血中CTA诊断价值。一项Meta分析纳入9项研究共198例急性消化道出血患者，CTA诊断小肠出血的敏感度、特异度及R

15、OC线下面积分别为89%、85%和0.9297o针对CTA在中、下消化道出血中诊断价值的Meta分析纳入14项研究共549例患者，结果显示CTA对小肠出血有较好的诊断价值，其ROC线下面积和Q指数分别为0.9463和0.8856。CTA结果与出血量相关,大量出血者阳性率显著增加，相较于核素扫描，其与DSA相关性更好。此外，研究数据表明CTA阳性者小肠镜诊断率明显高于CTA阴性者，其对指导小肠镜检查有重要意义。大量活动性出血且血流动力学稳定者，也可行急诊小肠镜检查尽快明确出血原因并对检出的部分出血灶进行内镜下止血治疗。出血24h内小肠镜检查的诊断率可达83%100%,显著高于出血24h以上接受检查的患者，并且诊断率随检查时间的推迟而逐渐降低，且随着检查时间的延后小肠镜下治疗率也显著下降。早期止血有助于减少患者对于输血的需求，经小肠镜治疗后的患者再出血风险较未能诊断或未能治疗的患者更低，这意味着急诊小肠镜检查可为小肠出血患者预后带来更多的获益。临床问题5:对小肠少量出血患者，应如何选择相关检查？陈述意见：推荐胶囊内镜和CT小肠成像(CTenterography,CTE)或磁共振小肠成像(magneticresonanceenterography,MRE)均可作为小肠少量出血患者的一线检查方法，有小肠梗阻症状者应首选CTE/MRE检查