最新血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识要点.docx

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1、最新血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识要点摘要降钙素原(PCT)是早期、严重、侵袭性细菌感染的标志物，血清PCT2.00gL需考虑脓毒症并提示病情严重；在进行结果判读时需注意结合临床表现，排除局部感染及非感染因素所致血清PCT升高；动态的血清PCT监测对病情的评估与预后判断非常重要，尤其在重症患儿。动态血清PCT监测可以指导临床抗菌药物使用，当血清PCTVO.25Ug/L排除细菌感染时不使用抗菌药物；治疗后当血清PCTVO.50gL或峰值降低幅度80%,结合临床表现，可考虑停用抗菌药物。对于新生儿期血清PCT的判读需注意排除早期生理性升高及其他因素的影响。降钙素原(PrOCa

2、ICitOnin,PCT)是机体在全身炎症反应特别是细菌感染时释放的一种急性可溶性蛋白，是严重细菌感染和脓毒症的早期诊断标志物。近年来，血清PCT检测和临床应用已获得世界范围认同，广泛应用于感染性疾病的诊断与病情动态监测。临床实践中，即使是非常有经验的儿科医生，对于区分感染性质及程度仍是一个巨大挑战，尤其在早期诊断和抗菌药物应用上难以选择，甚至导致抗菌药物的滥用。正确掌握和规范血清PCT检测在儿童感染性疾病中的临床应用具有十分重要的意义，为此，中华医学会儿科学分会医院感染管理与控制专业委员会组织专家在综合大量国内外文献，特别是多中心研究的基础上，通过1年多时间共4轮讨论后制定本共识，目的是使儿

3、科医生科学合理应用血清PCT检测，指导临床诊断和治疗。一、PCT的生物学特征PCT是降钙素的前体物质，由114116个氨基酸组成，是一种无激素活性糖蛋白，主要由神经内分泌细胞（包括甲状腺、肺和胰腺组织细胞）表达，经酶切分解为降钙素、竣基端肽和氨基端肽。PCT是一种免疫活性蛋白,其生物活性包括免疫调节和调节血管收缩等。PCT在人体内稳定性好,半衰期为2024h,血清PCT浓度通常V.10gLlo微生物感染诱导11号染色体上CALe-I基因表达普遍增加，促使肝脏巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织淋巴细胞及内分泌细胞大量合成分泌PCT,尤其是在严重细菌感染或脓毒症时，血清PCT可以快速且特异性升高。在

4、动物实验中，注射内毒素2h后血清PCT即可被检测到，6h后显著上升，约12h达到高峰，232.00gL,提示发展为严重脓毒症或脓毒性休克的风险更高。由于脂多糖是革兰阴性菌(G-菌)细胞外膜的主要组成成分,诱导产生大量PCT,故血清PCT对于G菌败血症具有更高特异度，且G-菌感染血清PCT水平显著高于革兰阳性菌(G+菌)感染10。如果血清PCT水平低，但患儿具有脓毒症临床症状，也应开始抗菌药物治疗，并应动态监测血清PCT直到明确诊断。诊断脓毒症时，血清PCT最佳截断值(CUt-Off值)为2.00gLo建议二：血清PCT2.00gL时，高度怀疑全身细菌感染，尤其是G-菌感染，需考虑脓毒症并提示病

5、情严重，提示临床医师及时将患儿收住PICU治疗，指导早期经验性抗菌药物选择与应用。2 .社区获得性肺炎（CAP）:CAP的病原多样，包括细菌、病毒、非典型病原体和真菌等。研究显示血清PCT在区分细菌感染与病毒或支原体感染时具有更高的特异度和灵敏度11,但在细菌性肺炎中血清PCT并不一定都升高12,13,约50%的细菌性肺炎患儿血清PCT050gL,具有高灵敏度（95%99%）和特异度（83%97%）,建议早期检测并积极给予抗菌药物治疗16,17,早期诊断和有效抗菌药物治疗决定疾病的进展和预后。由于存在假阴性结果及局灶性细菌感染时血清PCT可以不升高，不能单纯以血清PCT阴性排除细菌性脑膜炎。脑

6、膜炎球菌感染时,血清PCT10.00gL常提示高病死率和高器官损害风险18,19o4 .细菌性心内膜炎:细菌性心内膜炎时血清PCT常有升高，但并不是其诊断的金指标20。对于伴有心脏疾病相关危险因素(如心脏瓣膜病变、心脏瓣膜置换术后、免疫力低下等)的患儿，当血清pct升高而无任何其他疾病特异性临床症状时，需考虑诊断。研究发现，对于细菌性心内膜炎患儿，血清PCT0.50gL时提示预后不良，其灵敏度为73%,特异度79%215 .泌尿系统感染：血清PCT检测有助于区分下尿路感染与急性肾盂肾炎22。伴有肾盂变化或膀胱输尿管反流的尿路感染患儿血清PCT水平比单纯尿路感染高；低水平血清PCT提示肾脏瘢痕形

7、成风险较低，说明血清PCT与肾损害之间存在显著相关性23,24,25。泌尿系统感染患儿血清PCT界值可能在0.50和1.00gL之间。同时，血清PCTVO.25gL的泌尿系统感染患儿较少存在严重反流现象26。建议三：血清PCT0.50gL时，应当根据儿童不同器官系统的感染特征，结合临床表现，积极明确感染的存在，如CAP、细菌性脑膜炎、细菌性心内膜炎、泌尿系统感染等。但血清PCT正常或0.50gL时，不能作为排除诊断的标准。三、血清PCT检测用于鉴别疾病健康人血清中PCT含量极少(0.10gL),稳定性好Q细菌感染、真菌感染、病毒感染、寄生虫感染患儿血清PCT可有不同程度升高，特别是对全身细菌感

8、染的诊断和排除均具有良好的灵敏度和特异度，可区分细菌感染和非细菌感染，而对无菌性炎症反应、肿瘤或自身免疫性疾病无反应或仅有轻度反应，故对儿科感染性疾病鉴别和临床思维具有很强的指导性。当然，临床诊断必须谨慎结合病史、体格检查和微生物评估等全面阐释试验结果。1 .局部感染：局部细菌感染或细菌定植通常不会诱导PCT的产生，如扁桃体炎、轻度软组织感染、脓肿、局部脑室引流感染，甚至单纯性阑尾炎或胆囊炎等。因此，血清PCT不能用于诊断局部感染27,28。低血清PCT水平患儿死于器官功能障碍、脓毒症的风险非常低。2 .病毒感染：病毒感染性疾病包括肠道病毒、乙型脑炎病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒及副流

9、感病毒感染等，血清PCT多不升高或仅稍有升高。严重病毒感染时可能出现血清PCT升高，但多不超过2.00gL29,30o3 .真菌感染：局灶性真菌感染或轻症真菌感染血清PCT很少升高；在侵袭性真菌感染时可升高31,32,血清PCT居高不下或进行性增高提示预后不良33。4 .医院感染：对于呼吸机相关肺炎等院内感染性疾病，如治疗后数天内血清PCT快速下降提示预后较好34。对于术后存在持续高浓度血清PCT的患儿需考虑术后感染可能35。对于重症监护的危重患儿，有院内感染风险患儿，如接受长期机械通气、留置静脉或动脉导管、免疫抑制状态（肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少等）、手术或创伤、烧伤等，建议动态监

10、测血清PCTo在中性粒细胞减少合并感染时，由于血清PCT的诱导受到抑制可升高不明显，但与CRP相比较，血清PCT具有相对较高的特异度，其峰值通常出现在感染发生24h后，延迟或动态的血清PCT监测常能为临床提供更多的诊断信息36。5 .非感染性疾病：因为血清中PCT浓度升高与单核细胞的黏附与活化相关，故一些非感染性因素也可以导致血清PCT升高。严重创伤、休克、手术、烧伤、吸入性损伤和重症胰腺炎也可能通过脂多糖或其他细菌产物的肠易位致血清PCT水平升高37。严重肝肾疾病、多器官功能衰竭、器官移植、骨髓移植、部分自身免疫性疾病和血液系统疾病等情况下也可出现血清PCT升高，但通常血清PCT升高幅度较低

11、或持续时间相对较短。建议四：血清PCTVo.05gL时多不支持细菌感染；但局部感染如纵隔炎、脓胸或脓肿也可能发生假阴性。总体而言，在区别细菌性和病毒性感染时，血清PCT的特异度、灵敏度及预测值均优于其他炎症指标。但在PICU患儿中，可能存在多种因素所致的严重炎症反应，故不能单独依据血清PCT升高鉴别细菌感染或非细菌感染。四、用于判断疾病严重程度血清PCT虽然是儿童严重侵袭性细菌感染的有效生物标志物，但不能作为金标准。血清PCT浓度因感染部位而异。目前认为血清PCT浓度0.50gL,在排除其他可能原因后，全身性细菌感染和脓毒症的可能性大，同时需要密切随访和动态监测。随着血清PCT水平不断升高，提

12、示感染严重程度进展；达到2.00gL,提示达到严重脓毒症；升高到10.00gL时，患儿常发生脓毒性休克38。重症患儿中，血培养阳性败血症与培养阴性败血症相比，前者血清PCT明显较高39。由于血清PCT半衰期短，评价治疗效果和判断疾病预后时需动态观察病情变化，连续监测血清PCTo血清PCT持续低浓度或向正常水平下降（比如每天下降30%以上，持续至少3d）,提示治疗有效和疾病预后良好；无法解释的血清PCT升高提示治疗失败或预后不良，当细菌性脓毒症患儿血清PCT持续增加时，常与多器官衰竭有关，病死率高40。建议五：重症患儿血清PCT动态监测是必要的，可评估是否为严重侵袭性细菌感染，也可评估病情严重程

13、度，同时可判断治疗效果。五、指导抗菌药物治疗血清PCT随全身炎症损伤而迅速升高，峰值水平与刺激强度相关，半衰期短，随着炎症消退迅速下降，可用于帮助决定何时启用抗菌药物，临床改善后何时停止用药。研究表明，血清PCT比CRP更有利于区分急诊室患儿的细菌和病毒感染，尤其在发热12h内41。因此，在门诊急诊中，血清PCT快速检测可以减少不必要的抗菌药物使用，可使抗菌药物处方率降低70%以上42。由于严重细菌感染延迟治疗可能导致预后较差的严重后果，故快速诊断和治疗极为重要。血清PCT能够促进抗菌药物的合理启用和优化抗菌药物使用疗程，指导抗菌药物种类的调整及联合用药的判断，适应患儿个体化需求，包括明确适应证、个体化方案、效果评价及停药。抗菌药物的合理使用有利于减少细菌耐药的产生，减少并发症和医疗费用，并防止不必要的住院。病情稳定、低风险的呼吸道感染患儿中，血清PCTVo.25gL可以不使用抗菌药物。即使已经使用抗菌药物的细菌感染患儿，当血清PCTVO.25gL时,可尽早停用抗菌药物,这样可以减少47%的抗菌药物使用43。应用抗菌药物时，如果选择在血清PCT峰值降低幅度80%时停药，抗菌药物平均持续时间可减少23d,而不良事件、入住PICU、复发性感染、死亡等并不增加44,45,46,47,48。对于怀疑败血症的P