最新成人恶性肿瘤患者合并新型冠状病毒感染的诊治建议要点.docx

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1、最新成人恶性肿瘤患者合并新型冠状病寿感染的诊治建议要点摘要自2019年底新型冠状病毒感染（CoVID-19）疫情己在全球多个国家引起多轮传播。肿瘤患者多以老年人群为主,患者伴随基础疾病多、肿瘤本身以及抗肿瘤治疗导致的免疫抑制状态、更多的医院环境暴露等原因导致感染新型冠状病毒的概率更高,肿瘤患者感染后重症比例较高，死亡率高，目前相关的诊疗指南难以覆盖肿瘤人群面临的诸多临床问题。因此，在国内外研究及临床实践的基础上，中国临床肿瘤学会老年肿瘤防治专家委员会结合肿瘤患者的特点展开讨论，内容包括肿瘤合并CoVID-19的流行病学、临床表现、鉴别诊断、重症患者的定义和风险因素、诊疗建议、抗肿瘤治疗的恢复及

2、疫苗接种建议，以期为临床肿瘤患者感染新型冠状病毒诊治提供参考。【关键词】恶性肿瘤；新型冠状病器感染；诊断；治疗一、肿瘤合并新型冠状病毒感染（CoronaVirUSdiSeaSe2019,CoVID-19）的流行病学C0VID-19是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型感染而引起的一种传染性疾病。自2019年底CoVID-19首次疫情己在全球多个国家引起多轮传播。2022年12月起，我国对CoVID-19的管控措施逐步调整，全国报告的C0VID-19阳性和重症人数急剧攀升，受居民检测意愿影响，各省核酸检测量不断减少，监测数据达到峰值后下降，但卫生系统、管理部门、患者等仍面临一系列挑战。肿瘤患者约占全

3、部CcMD-19人数的2%,肿瘤患者以老年人群为主，感染后发生重症的比例较高，由于肿瘤患者本身的特殊性，常规的诊疗指南难以覆盖这类人群面临的诸多临床问题。本文将聚焦于成人肿瘤患者合并C0VID-19的诊治及其相关临床问题，在国内外研究的基础上展开讨论，并提供相应建议。肿瘤患者以老年人群为主，伴随基础疾病多、肿瘤本身和抗肿瘤治疗导致的免疫抑制状态以及更多的医院环境暴露等导致肿瘤患者感染新型冠状病毒的概率更高。恶性肿痛患者感染新型冠状病毒的概率是普通人群的1.46倍，新近确诊的恶性肿瘤患者感染的概率可能是普通人群的7倍，其中白血病、非霍奇金淋巴瘤和肺癌患者感染新型冠状病毒的风险最高。合并恶性肿瘤的

4、C0VID-19患者预后较差，疾病突然恶化的风险更高。2020年初报道的武汉COVID-19疫情中，肿瘤患者数据显示,COVID-19患者中18例有恶性肿痛病史（发病率1%）,高于中国总人口的恶性肿瘤发病率。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者年龄更大，肺部受累范围更大，ICU入住率和病死率更高。由于存在慢性疾病、总体健康状况不佳以及肿瘤本身和抗肿瘤治疗等多种因素，COVID-19合并恶性肿瘤的患者发生并发症和总体死亡的风险更高。恶性肿瘤患者因COVID-19而死亡的可能性是普通人群的近3倍，其中又以血液系统肿瘤、肺癌和转移癌患者严重事件的发生率更高，血液系统肿瘤患者的死亡率是其他瘤种患者的近2倍。此外

5、，CoVID-19还可导致嗅觉、味觉丧失、疲倦、永久性脑萎缩、肺功能不良等远期后遗症，其对肿瘤患者的长期生存影响尚需深入观察。国外统计数据提示，C0VID-19大流行期间患者获得医疗保健服务面临严峻挑战，恶性肿瘤诊断出现延迟效应。全球大流行期间进行的肿瘤诊断检查减少了约373%,而肿瘤的诊断率降低了27.0%。与20182019年平均值相比，2020年肿瘤诊断检查项目中结肠镜检查下降了45%,而前列腺活检、胸部CT和膀胱镜检查分别下降了29%、10%和21%,由此可直接导致肿瘤患者诊断时的分期更晚。COVlD-19大流行期间，结直肠癌筛查减少了30%以上，结直肠癌I期患者的比例下降而IV期发病

6、率提升。CoVID流行后，低剂量CT筛查服务重新开放后，肺部结节疑似恶性肿瘤(Lung-RADS4)的患者比例显著增加，韩国肺癌诊断分期为11IN期非小细胞肺癌患者的比例显著增加。上述数据表明，在COVID-19大流行期间，延迟肿瘤筛查可能对恶性肿瘤患者产生不良后果。COVID-19大流行对肿瘤的治疗同样带来不良影响，有研究预测诊断延迟3个月将导致多种肿瘤的10年净生存率降低15%18%.肿瘤手术、化疗、靶向治疗等系统性治疗以及放疗均受到COVID-19大流行的影响。一些近期接受化疗或手术的患者比未接受治疗的患者有更高的重症风险，肿瘤患者在机体免疫能力受抑制的情况下，抗肿瘤治疗特别是免疫治疗会

7、导致感染新型冠状病毒后疾病严重程度更高和较高的细胞因子风暴风险，为患者的预后带来严重不良影响。如何权衡COVID-19与抗肿瘤治疗仍存在许多未知。二、肿瘤合并CeMD-19的临床表现和鉴别诊断(一)临床表现肿瘤患者感染新型冠状病毒的临床症状与非肿瘤患者较为类似，多数患者存在发热、咳嗽、恶心呕吐、腹泻等症状，但合并恶性肿瘤的COVID-19患者疲劳和呼吸困难的发生率更高，有肿瘤病史的患者从发病到呼吸困难的发病时间明显短于无肿瘤病史的患者。非肿瘤患者和肿瘤患者的影像表现较为类似，胸部CT均可以观察到磨玻璃结节影和斑片影，无肿瘤病史的COVID-19患者出现支气管充气征、小叶间隔增厚和胸膜增厚，而合

8、并肿瘤病史患者出现间质异常表现包括网状和小叶间隔增厚比例更高，此外，合并肿瘤时双肺受累的比例更高;非肿瘤患者和肿瘤患者实验室检查相关指标类似。(二)鉴别诊断肿瘤患者合并CoVID-19临床表现缺乏特异性，影像表现多样且不典型，除了常规的鉴别诊断外，肿瘤患者合并COVID-19主要与以下肿瘤相关疾病鉴别。1 .免疫检查点抑制剂相关性肺炎(CheCkPointinhibitorpneumonitis,CIP)：绝大多数CIP患者CT示肺部间质性炎症，其临床和影像表现与COVID-19极为相似，ClP在不合并细菌感染的患者中极少出现发热，而COVID-19常见发热。CT影像上CcMD口9与CIP均可

9、出现磨玻璃影、实变、小结节影、网格影、小叶间隔增厚等特征。COVID-19为多发、对称的磨玻璃结节或混合密度结节，以胸膜下或细支气管周围分布为主;CIP的分布常累及双肺多叶和多段，呈对称或不对称分布，少数也可累及单侧或单叶。组织学上C0VID-19被证实为肺组织水肿，蛋白渗出增加，血管扩张及多和巨细胞浸润；CIP通常为弥漫的肺泡损伤，肺泡灌洗液中可见大量淋巴细胞，二者均可出现肺间质纤维化。有研究显示，通过人工智能深度神经网络自主学习下建模并不能有效区分C0VID-19与CIP,因此结合病原学及流行病学史的鉴别诊断非常重要。CIP的诊断是存在明确的用药史情况下的排除性诊断，而CoVID-19有明

10、确病原学诱因，因此针对新型冠状病毒的检测非常重要。2 .靶向药物相关间质性肺炎：接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitor,TKD类药物治疗的患者发生药物性间质性肺病的比例为1.1%4.3%,不同药物引起间质性肺病的中位发生时间不同，中位发生时间为2454d,多数患者在用药48周内发病，影像表现多数为以下特点：（1）单一非特异区域的磨玻璃样变；（2）多灶性肺实变；（3）片状分布的磨玻璃样变合并小叶间隔增厚；（4）双肺弥漫性磨玻璃样变或肺实变伴牵拉性支气管扩张.C0VID-19以胸膜下或细支气管周围分布为主，可有网格和索条影，但相对较轻，蜂窝或牵张性支气

11、管扩张等肺结构破坏征象不明显。病程上C0VID-19多在起病12周内出现呼吸困难，快于药物相关间质性肺病，在疾病持续时间上也可以进行鉴别。3 .磨玻璃样肺部肿瘤：早期肺癌与COVID-19均可表现为磨玻璃样肺结节，以此区分COVID-19与早期肺癌存在一定难度，二者在影像上也有各自的特点。C0VID-19与早期肺癌均以外周病变为主，CeMD19以多发病变为主，而早期肺癌单一病变比例较高；与CCMD口9相关的病变往往是多叶和多节段的，3/4的患者为双侧病变，而97%的早期肺癌表现为单侧病变。C0VID-19肺部病变的实性结节病例数也要高于早期肺癌。C0VID-19呈现出更多的斑片状病变，早期肺癌

12、则更多呈现卵圆形病变。除此之外，C0VID-19的肺部病变发展迅速，通过动态、及时复查CT,也可以较容易区分CCMD-19和早期恶性肿瘤。值得注意的是，对于接受免疫治疗或者TKl类药物治疗的肿瘤患者，可能会出现CIP合并C0VID-19或者药物性间质性肺病合并C0VID-19的情况。临床肿瘤医师不能只关注孤立疾病的鉴别，需结合患者的病原学检测，流行病学史、用药史进行综合判断，以提高诊疗的准确性。三、重症患者的定义和风险因素（一）重症患者的定义依据新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版），重症CoVID-19包含重型和危重型。成人符合下列任何一条且不能以C0VID-19以外其他原因解释为重型：（1

13、）呼吸频率230次/分；（2）室内环境下指脉氧饱和度93%;（3）动脉血氧分压/吸氧浓度300mmHg;（4）症状进行性加重，肺部影像表现病灶明显进展50%（2448h）符合以下情况之一者为危重型：（1）呼吸衰竭，且需要机械通气；（2）休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。（一）成人恶性肿瘤患者合并C0VID-19重症的风险因素目前流行的奥密克戎整体致病力减弱，重症比例有所下降，但除肿瘤及肿瘤治疗相关因素也会造成重症风险。肿瘤以外常见因素包括高龄，尤其是未全程接种新型冠状病毒疫苗者；免疫功能缺陷者；有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏疾病（尤其是肝硬化）、慢性

14、肾病等基础疾病以及肥胖者（体质指数230kgm2）.肿瘤本身以及相关的治疗因素可能会增加C0VID-19重症转化的风险，常见关注因素如下。1.血液系统肿瘤和胸部恶性肿瘤：肺癌与血液系统肿瘤患者在感染新型冠状病毒人群中死亡风险最高。胸部肿瘤患者本身所存在的恶性气道阻塞以及既往胸部手术史均会导致肺和肺泡结构缺陷，易于发生肺部的重症感染。血液系统肿瘤可以产生严重的免疫抑制。2 .化疗：某些化疗药物均会造成恶性肿瘤患者的免疫功能低下，造成有更制能力的病毒清除时间更长(20d)在感染新型冠状病彘后1个月内接受化疗的患者发生临床严重事件的风险高于未接受化疗的患者。“仅接受化疗”也是CoVID-19死亡风险

15、增加的相关因素，但抗化疗的应用对C0VID-19结局的影响极其有限，其相关性更多来自于患者和疾病本身的状态。目前认为C0VID-19前7d内接受过化疗的患者转为重症的概率可能升高,而确诊COVID-194周以前接受的化疗则相对安全。有研究提示，人粒细胞刺激因子的应用与重症的发生相关，可能会带来细胞因子风暴有关的问题，需多加注意。3 .免疫检查点抑制剂治疗：目前而言，免疫检查点抑制剂的应用也未被证明为风险因素。既往有研究报道，与接受化疗或放疗的患者相比，接受免疫治疗或手术的患者往往具有更高的重症率和死亡率。既往研究提示，程序性死亡受体1与更高的住院率和严重呼吸疾病相关。也有数据表明，仅接受免疫检

16、查点抑制剂而不接受化疗的C0VID-19患者结局等同于或优于接受其他恶性肿瘤治疗的患者。4 .细胞治疗：拟行造血干细胞移植或者嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(ChimeriCantigenreceptorT-cellimmunotherapy,CAR-T)治疗的患者，由于这些治疗会造成患者严重的免疫受损，CeMD-19影响极大。CAR-T治疗具有细胞因子风暴综合征等并发症将使患者血液中白细胞介素6(interlukin-2zIL-6)sIL-IO、产N-r水平升高，并易导致急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),ARDS同样是COVID19患者的主要死因。接受CAR-T治疗的患者短期内一旦感染新型冠状病毒，将有极高的重症风险。5 .靶向药物治疗：目前研究结果认为，感染新型冠状病毒未能使接受靶向治疗的肿瘤患者发生严重事件。仅接受靶向治疗的肿瘤患者在感染新型冠状病毒后的住院率较