最新影像引导原发性肝癌消融指南（完整版）.docx

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1、最新影像引导原发性肝癌消融指南（完整版）摘要影像引导的原发性肝癌消融治疗具有疗效肯定、创伤小、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，其中又以射频和微波经皮消融应用最为成熟，已被多个国内外指南认定为小肝癌的一线治疗方法。中国在消融治疗肝癌上积累了丰富经验，取得了体系化研究成果。该指南规范了肝癌消融治疗的穿刺路径、引导技术、适应证、术前准备、操作方法、术后处理及随访、并发症防治策略等内容，并就影像引导原发性肝癌消融方式进行技术对比及其在综合治理中的地位进行阐述。一、概述原发性肝癌是世界第6大常见肿瘤、第4位肿瘤相关死因1-2o大部分的原发性肝癌患者有肝炎病史，以乙型、丙型病毒性

2、肝炎或酒精性肝病为主3。随着乙型肝炎疫苗及丙型肝炎抗病毒药物的推广应用，非酒精性脂肪性肝病以及代谢综合征和肥胖诱发的原发性肝癌比例呈上升趋势4-5o临床多种治疗方法已被应用于肝癌，包括开腹外科手术、腹腔镜镜下和达芬奇机器人辅助肝癌切除术、肝脏移植、经皮消融治疗、开腹或腔镜下消融治疗、经肝动脉栓塞化学治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗等6-7。自首次临床应用射频消融治疗肝癌以来，肝癌的消融治疗成为继腹腔镜手术后微创治疗的又一进展，如射频、冷冻、微波、激光消融、不可逆电穿孔等，均已在临床成功应用，具有疗效肯定、创伤小、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，其中以影像引

3、导射频和微波经皮消融应用最为成熟。消融治疗已被美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲巴塞罗那指南和我国国家卫生健康委员会原发性肝癌诊疗指南等国内外权威指南推荐为临床早期肝癌的根治性治疗策略。中国在消融治疗肝癌上积累了丰富经验，取得了体系化研究成果。为进一步规范消融治疗，中华医学会超声医学分会、中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会等组织全国肝癌领域的多学科专家，成立指南制定委员会,按照参照对象、干预、对照、预后(participants,intervention,comparisons,outcomes,PICO)准则，设定实践指南的主题和应用范围，讨论并确定指南相关的临床问题，讨论推荐意见

4、的相关内容及推荐强度，最终撰写指南初稿，并交外审组完成审阅。本指南涉及的消融技术主要包括射频、微波、冷冻、激光消融和不可逆电穿孔技术。证据评价等级与推荐意见分级，本指南采用了证据评价与推荐意见分级、制定和评价(gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation,GRADE)方法学，并采用牛津循证医学中心分级2011版(OCEBMlevelsofevidence)作为辅助工具执行证据分级。在从证据转换成推荐意见的方法上，专家组主要参考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，同时结合了美国临床肿瘤学会指南的分级方案对推荐意见

5、分级做了相应的修改8-9见表12o表1指南证据等级标准证据等级内容Ia随机对照试验的系统综述（同质性）Ib单个随机对照试验Ic“全或无”的病例系列研究2a队列研究的系统评价（同质性）2b单个队列研究，包括低治疗的随机对照研究，如随访率CochraneControlledTrialsRegiSter、Scopus和中国知网、万方医学数据库、CHKD期刊全文数据库，检索时间为1969年1月1日至2022年12月31日。检索策略包括以下关键词和主题词：（microwaveORradiofrequencyORcryoablationORlaser）AND（liverORhepatocellularOR

6、,hepatoma”）AND（carcinomaORcarcinomasORcancerORcancersORneoplasmORneoplasms）o最终所选研究仅限于基于患者的临床研究，研究设计包括射频、微波、冷冻和激光消融原发性肝癌的随机对照研究、荟萃分析、系统回顾和主要临床试验研究。指南已在IrlternatiOnaIPracticeGuidelineRegistryPlatform平台注册，注册号为IPGRP-2022CN134o二、穿剌路径及影像引导技术（一）穿刺路径原发性肝癌消融治疗可以经皮、经腹腔镜、开腹或经内镜来实现。大多数的肝癌消融可以经皮穿刺进行治疗，具有微创、高效、经济

7、等优点（证据等级1b,强推荐）。对于肝包膜下的肝癌特别是突出肝包膜外、影像引导困难的肝癌，可以考虑采用经腹腔镜消融或开腹消融的方法（证据等级2b,中等推荐）。对于高危部位的肝癌（贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等）的消融治疗，可以采用经皮辅助水隔离技术进行消融，也可采用经腹腔镜消融或开腹消融的方式（证据等级2b,中等推荐）。（二）引导技术影像引导技术包括超声、X线计算机断层摄影术（CT）或磁共振成像（MRI）o由于MRI需要磁场专用消融针且定位耗时，所以目前临床主要应用超声和CT作为肝癌消融的影像引导技术。1 .超声引导：超声具有实时引导、操作简便、进针全程实时可视、无放射线辐射等优点，是最常用的

8、一种影像引导技术。超声造影可以在灰阶超声图像基础上进一步提升肿瘤与周边肝组织之间的对比分辨力，有利于观察、定位肿瘤病灶及术中引导、术中即时疗效评估等。但近膈顶部位病灶受肺气影响而显示不清。2 .CT引导：CT空间分辨率高，可清楚显示病灶及其毗邻结构以及消融针，还可通过CT增强扫描进一步区分病灶边界，但CT引导有放射线辐射，且穿刺布针过程不能完全实时引导。3 .MRI引导：肝脏病灶及其毗邻结构均可清楚显示，且术中可监测消融区温度变化，清晰显示消融范围，但MRI引导消融时间长，各种器械均需要磁兼容，成本高，目前普及困难。4 .融合成像导航：目前多采用超声与CT或者超声与MRI融合影像引导，结合了C

9、T或MRI的高图像分辨率与超声影像的实时动态优势，有利于准确定位及引导穿刺普通超声难以显示的肿瘤病灶，已经在肝癌的临床治疗中展示出良好的应用价值。5 .肝特异性对比剂成像引导：无论超声、CT、MRI,增强扫描的病灶识别率均高于平扫，但常规对比剂在肝脏内显示时间短，仅数分钟。超声与MRI均具备肝特异性对比剂的优点，增加肝癌病灶与正常肝组织的对比,显示时间可持续2h,为引导肝肿瘤消融提供足够的时间窗。推荐：影像引导消融技术推荐使用超声作为引导工具（证据等级2b,强推荐）三、消融技术（一）治疗适应证对于可达到根治性消融的病例,一般满足：单发肿瘤最大直径5cm;多发肿瘤数目3个、最大直径3cm;无血管

10、、胆管和邻近脏器侵犯及肝外转移；肝功能分级Child-PughA/B级（证据等级1b,强推荐）。在充分利用温度监控、人工注水、球囊隔离、无水乙醇注射、粒子植入技术等其他措施的条件下，对于紧邻肝口部大胆管、胆囊、胃肠道、膈肌和肺等重要解剖结构的肿瘤，或突出于肝表面的肿瘤，也可实现根治性消融（证据等级3b,中等推荐）。姑息性消融：对于不能实现根治性消融的原发性肝癌，消融治疗可以作为综合治疗中的一种局部治疗策略，联合免疫或靶向治疗，降低肿瘤负荷、缓解压迫症状、提高生活质量、延长总生存期，但目前仍缺少充分的循证医学依据（证据等级3b,弱推荐）。推荐：对原发性肝癌应尽量取得根治性消融（证据等级3b,强推

11、荐）（二）术前准备术前需充分完善超声、超声造影及增强CT/MRI,详细了解肿瘤的位置、数量、形态、大小、肿瘤内部和周边血供情况及肿瘤与周边重要解剖结构的关系，并行基线心肺功能筛查及实验室检查，以保证消融治疗的安全性（证据等级2b,强推荐）。邻近肠道的肿瘤患者，术前需清洁肠道；对于有胆道感染风险的患者，术前需要预防性使用抗生素（证据等级3b,中等推荐）。尽可能通过穿刺活检明确病理诊断，一般可在术前通过影像引导以16G或18G针穿刺活检获取病灶标本23条进行，或在术中消融治疗前行穿刺活检，推荐活检时使用同轴针（证据等级3b,中等推荐）。（三）操作方法1.制定术前治疗规划：术前治疗规划是保证消融是否

12、有效的关键环节，主要包括：（1）确定肿瘤边界：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、数量及与邻近重要脏器的关系；（2）空间热场规划：较大肿瘤需要多针组合热场覆盖，应结合不同消融技术参数的消融区形态及肿瘤边界完成设计，尽量以较少的布针次数覆盖肿瘤及其周边5mm的癌旁组织（如情况允许）；（3）消融顺序制定：多发肿瘤应根据肿瘤部位分布制定合理的消融顺序；（4）进针点及路径：针对肿瘤特点选择合适的患者体位、恰当的进针点和穿刺路径，测量进针深度，确认路径上不经过重要结构。计算机辅助三维可视化技术有助于介入医师制定合理的术前规划。（5）麻醉方式的选择需根据患者的一般状况及肿瘤特点，由麻醉

13、医师和介入医师共同商量后，最终由麻醉医师确定麻醉方式（证据等级2b,强推荐）。2.消融操作：执行术前治疗规划，影像引导下将消融针穿刺至预定的肿瘤部位，之后固定消融针，并标记深度，避免消融针移位。根据病灶大小、位置及与邻近脏器的关系，设定消融时间、功率，使消融范围能够完全覆盖病灶及其周边5mm的癌旁组织。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行不同选择（表3）o35即消融治疗技术对比JVtI财然旗凝冷冻激光第米刀电磁波致蛆炽离r丽电磁波致极性分子联化离子震得轼气制冷联合气气复ifl光子能SIiwH制短高压电琳冲中饮细眼腕发生不Ul逆电穿/1传玲频率维H消除范IM4006KH

14、z915.2450Mllz6.53.7(MSMIIz)NA波长IoMnm纳秒级Ifli压脉冲W12.5x1.3(cm0n)3.21.64.53.5(2450MHz)4.32.2l.81.0三H2.52.5MW-IS*2.5温升速度+最低-185C,MA-WC不产假款di臂健力什十.形态血管影响大充血带较宽血管影响小无修用较窄充血帝岐苑形态规整充豳带较窄无消SttM任15I7G+1$-I8GI7G22G（弓I导针）I9G热效率+(受Iwt染)适用范用各种实体（体内无金.属）求用方法各种实体融信用方法各种实体痘小肿.物险部位胎殖（K.ISIKG）BW肝门等短RP位州B麻解方式IHi麻解为1：.砂改麻醉为蛹麻为时髓麻为卜：铺+WJtWftH：不同功第和时间，济酸地网所不同I不同厂家设备行不同.NA,致擀缺失,