最新新生儿机械通气时气道内吸引操作指南.docx

《最新新生儿机械通气时气道内吸引操作指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新新生儿机械通气时气道内吸引操作指南.docx（15页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、最新新生儿机械通气时气道内吸引操作指南气道内吸引是患儿接受机械通气时常用且必要的侵入性操作，整个过程包括病人的准备、吸引以及后续护理，可能伴随不良事件的发生。现基于国内外相关研究，采用证据推荐分级的评估、制订与评价方法(GRADE),制定新生儿机械通气时气道内吸引的操作指南，旨在促进这一操作规范化实施，保证病人安全。关键词气道内吸引；机械通气；指南；新生儿正文气道内吸引(endotrachealsuetioning,ETS)是呼吸管理和机械通气的重要组成部分，即从患者的人工气道内将肺内分泌物吸出，整个过程包括病人的准备、吸引以及后续护理1。一方面，气管导管(endotracheaItrache

2、aItube,ETT)的存在会抑制呼吸道纤毛运动，减弱咳嗽反射，并绕过上气道加温湿化功能，显著降低分泌物排出能力2-5。另一方面，气道内分泌物会增加气道阻力、导致肺不张、降低肺顺应性，增加呼吸做功，导致低氧血症。美国呼吸治疗协会(ArneriCanASSOCiationforRespiratoryCare,AARC)指出，有效的气道内吸引可以帮助插管病人改善气体交换，降低吸气峰压、气道阻力，增加肺顺应性和潮气量，提高血氧饱和度1。在新生儿重症监护室（neonatalintensivecareunit,NICU）,机械通气时进行气道内吸引是常见且必要的侵入性操作，且可能伴随不良事件的发生，包括缺

3、氧、心动过缓、心律失常、颅内压升高、感染、气道黏膜损伤、出血、气胸和肺不张等6-7。因此，制订新生儿机械通气时气道内吸引操作指南可促进这一操作规范化实施，保证病人安全。本指南严格考证截止于2020年3月3日的中英文文献，检索的数据库包括PubMedEmbaseWebofScienceTheCochraneLibraryMedline、CNKL万方数据。文献的证据水平和推荐等级采用证据推荐分级的评估、制订与评价方法（GradingofRecommendationsAssessment,DeveIopmentandEvaluation,GRADE）8,将证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级（表

4、1）,推荐强度分为“强推荐、弱推荐”2个等级。“强推荐”指当干预措施明确显示利大于弊或弊大于利时；“弱推荐”指当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时。本指南（国际实践指南注册号：IPGRP-2020CNO41）目标人群为新生儿科医生、呼吸治疗师及护理人员，旨在帮助新生儿科医生、呼吸治疗师及护理人员准确掌握气道内吸引的操作规范及流程。1吸引指征与禁忌证推荐意见一：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B级证据，强推荐）。推荐意见二：新生儿气道内吸引无绝对禁忌证(D级证据，弱推荐)。推荐说明：由于吸痰过程的相关风险和对气管支气管黏膜的损伤，新生儿执行气道内吸引应基于对患儿临床状况的评估，而不应该

5、作为机械通气时常规护理的一部分1,4,970。当新生儿出现以下情况时考虑进行气道内吸弓1,4,9,11T3:(1)人工气道内出现可见的分泌物或血液；(2)双肺听诊湿啰音、痰鸣音或呼吸音降低；(3)氧饱和度下降，或伴有二氧化碳潴留且怀疑是气道分泌物增多引起；(4)出现急性呼吸窘迫的表现，如呼吸频率增加、三凹征等，考虑为气道堵塞引起；(5)呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和/或压力波形，排除是管路积水和/或抖动等引起；(6)患儿在压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高，考虑为气道分泌物引起；(7)反流误吸。一项针对降低吸引频率是否会增加ETT阻塞、呼吸机相关性肺炎(ventiIato

6、r-associatedpneumonia,VAP)或院内感染发生率的临床随机对照试验(randomizedcontroIledtrial,RCT),纳入了97名呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的低出生体重婴儿，分成每隔6h与每隔12h吸引两组。结果显示两组患儿预后无差异，减少吸引频率是安全的14。一项针对降低吸引次数是否会增加院内败血症、VAP和气道细菌定植发生率的回顾性研究，纳入了180例出生体重小于1500g、插管时间超过7d的新生儿，比较每隔4h与每隔8h吸引的区别，结果表明，减少吸痰频率不会增加不良反应风险15。迄今，尚未确定最佳的吸引

7、频率，因此，吸引频率的选择需根据患儿病情个体化评估16。对于肺出血的患儿，气道内吸引的指征尚无太多报道，应根据患儿出血量大小与发生气道堵塞和生命体征变化的情况进行评估，适时吸引。新生儿气道内吸引无绝对禁忌证，若为了避免可能存在的不良反应而停止吸引操作，可能导致生命危险1,17。临床实践中，考虑到药物的疗效，新生儿使用肺表面活性物质治疗后早期原则上避免吸引操作18。在某些特殊情况下如存在颅内压升高时，在气道内吸引之前需采取控制颅内压的措施9,因为吸引操作可能会导致颅内压升高，造成严重后果。2气道内吸引管型号选择推荐意见一：新生儿吸引导管外径不应超过人工气道内径的1/2至2/3(C级证据，弱推荐）

8、。推荐说明：气道内吸引的不良反应主要与吸引负压有关3。当吸引管的外径（externaIdiameter,ED）超过ETT内径（internaldiameter,ID）1/2时，将显著降低气道内压力和呼气末肺容积19,故建议吸引管ED不应超过ETTID的1220,但这未考虑到新生儿是否存在合适的尺寸。通过数学模型以及体外模型发现，吸引管ED越大，吸引压力越大，吸引效果最好，但同时因吸引造成的肺萎陷也越大3,21。在麻醉的仔猪身上，吸引管ED大小对肺容积损失的影响大于吸引压力对其的影响22。有研究表明4：对于新生儿来说，吸引管ED与ETTID之比（ED：ID）为1223,可以确保在负压吸引排出空气

9、的同时，氧气能够继续进入肺部，也降低了黏膜损伤和肺不张的概率23。在NICU,当早产儿使用2.5mm内径ETT时，使用推荐的ED：ID比值的吸引导管可能会有困难，因目前国内用于早产儿的最小内径的吸痰管为6Fr（2.Ormi）4o2015年台湾发表的一篇早产儿气道内吸引指南建议的ETT内径对应选择的吸引管型号如下24。3吸引前预充氧推荐建议一：预充氧不常规应用于吸引流程（D级证据，弱推荐）。推荐意见二：若在吸引时出现氧饱和度下降，则立刻或在下次吸引前3060s及吸引后Irnin在基础吸入氧浓度上增加10%（B级证据，强推荐）。推荐说明：建议增加患儿的氧合储备作为一种干预措施，能将气道吸引所导致的

10、低氧血症相关并发症风险降到最低25。尽管预充氧已广泛运用于临床，但研究表明预充氧不应在新生儿常规进行，而应该在经皮血氧饱和度(percutaneousoxygensaturation,Sp02)低于正常值时10。因高氧可能与吸收性肺不张、早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)、慢性肺部疾病(ChrOniCIungdisease,CLD)等重要疾病相关26-29。一项前瞻性实验性研究比较了使用IO0%吸入氧浓度(fractioninspiredoxygenconcentration,Fi02)和比患儿基线高20%的Fi02的两组病人的Sp02血压或心率(he

11、artrate,HR)未发现显著差异。因此认为，高于基线20%的Fi02足以预防低氧血症30。一项RCT研究表明，对于大多数新生儿来说，只需增加10%Fi02就可达到预充氧的效果29。2015年一篇系统评价建议预充氧不应该常规应用于吸引流程，若在此次吸引时出现Sp02下降，则在下次吸引前3060s以及吸引后Imin在基础Fi02上增加10%20%;所有需要气道内吸引的新生儿必须监测Sp02,并且根据吸引时临床状况的变化，可采用个体化的高氧参数9。由于已知的高氧风险，建议一旦Sp02稳定，Fi02就恢复到基础水平24。4负压吸引压力与吸引深度推荐建议一：建议负压为801OOmmHg(D级证据，弱

12、推荐)。推荐建议二：建议采用浅吸法，插入深度为气管导管长度加外接长度(B级证据，强推荐）。推荐说明：在气道内吸引时施加的负压会损伤黏膜，黏膜损伤的程度与使用负压的多少、时间长短以及导管的插入深度直接相关。在将负压装置连接到吸引管之前，以及在每次操作之前，必须通过堵塞吸引的末端来检查负压装置24。目前缺乏最大吸引压力水平的参考数据。施加压力应为可有效清除分泌物的最低压力1,痰液黏稠时可适当增加吸引压力24o根据美国儿科学会制定的新生儿复苏计划，负压的推荐不超过100mmHg31oAARC建议新生儿气道内吸引的负压为801OOmmHg1o根据吸引的深度，可分为深吸引与浅吸引两种方法。深吸引是指在进

13、行气道吸引时，置入吸引管直至遇到阻力后将导管拔出ICm后再施加负压进行吸引。而浅吸引指将导管插入预定的深度即ETT的长度加上外接的长度32o一项研究两种吸引方法对高危患儿吸引前后的Sp02和HR的影响的结果表明：差别无统计学意义33。BrOdSky等34对51例体重低于1250g的新生儿尸检报告进行分析，发现黏膜损伤可能是由于深吸引所致。BaiIey等35通过研究家兔评估深吸引和浅吸引对气道损伤的程度，结果发现接受浅吸引组气管支气管组织几乎没有坏死，而深吸组家兔气管支气管黏膜紊乱，黏液分泌增多，黏膜及黏膜下炎症增多，大部分纤毛脱落。一项Cochrane综述发现，没有足够的证据来确定或推荐哪种气

14、道内吸引方法对机械通气的新生儿更有效，但现有的证据显示深吸引对气管和支气管有损伤36。因而建议使用浅吸引法。5吸引时间与重复吸引次数推荐建议一：尽可能在最短的时间内完成吸引过程（A级证据，强推荐）。推荐建议二：整个吸引时间限制在1015s内，实施负压的时间不超过5s（C级证据，弱推荐）。推荐建议三：最好12次完成吸引，避免超过3次以上的重复吸引（D级证据，弱推荐）。推荐说明：吸引应在尽可能短的时间内完成。大多数研究者建议将负压吸引时间限制在1015s,因为持续时间越长，发生低氧血症、黏膜损伤和肺容量损失的风险越大1,4。为了防止低氧血症、黏膜损伤和相关损伤，重复吸引的次数应尽可能少。每次吸引时

15、，导管的尺寸和设置压力的大小都会影响重复吸引的次数4。一般来说，12次的吸引可以有效清除分泌物9。有专家建议将重复吸引次数限制在3次以内，以减少对黏膜的损伤37。在两次吸引的间隔，需要给患者一定恢复时间，让其氧合回到基线9,38。对于早产儿，应评估其耐受与痰液清除状况，视情况是否需要增加吸引次数，勿延长吸引时间，每次吸引后需给予休息时间至生理参数恢复再进行下一次吸引。对于生命体征不稳定的早产儿，若使用开放式吸引系统，建议由两位护理人员共同执行：一位协助呼吸机管道脱开与连接，另一位执行吸引操作。若只能有一位护理人员执行气道内吸引时，可先调整呼吸机管路与气管导管接头紧度，以利于单手操作执行，缩短早产儿离开呼吸机的时间24。持续吸引的定义是在吸引管移除过程中均施加负压,间断吸引是指在吸引管移除过程中间断施加负压。一项动物研究持续吸引和间断吸引对气管黏膜的损伤程度，结果显示两种方法无差异。建议当吸引管到达指定位置后，边退出边施加负压，实际施加负压的时间不大于5s39o6封闭式吸引推荐意见一：推荐新生儿使用封闭式吸引系统（B级证据，弱推荐）。推荐意见二：推荐高吸氧浓度、高呼气末正压（PEEP）的患儿使用封闭式吸引系统（B级证据，弱推荐）。推荐意见三：当患儿存在呼吸道传染性疾病时，建议使用封闭式吸引系统（D级证据，弱推荐）。推荐说明：根据吸引导管的选择，气道内吸引有开放式吸引与封闭式吸引两种