最新妇科肿瘤腹腔热灌注治疗临床应用指南2023.docx

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1、最新妇科肿瘤腹腔热灌注治疗临床应用指南2023腹腔热灌注化疗(HIPEC)作为腹腔内肿瘤的治疗手段，在预防和治疗妇科恶性肿瘤腹腔转移中的应用得到越来越多的关注，其安全性和有效性也逐步得到证实。中国抗癌协会宫颈癌专业委员会携众专家基于最新的循证学证据发布了妇科肿瘤腹腔热灌注治疗临床应用指南(2023年版)，以期使更多肿瘤患者从HIPEC治疗中获益。本文对该指南要点进行梳理总结以飨读者。一、HIPEC的作用机制HIPEC预防和治疗肿瘤腹膜腔转移的可能机制包括以下几方面。(1)在合适的温度下，HIPEC可直接通过热效应杀死肿瘤细胞；(2”辍应可直接抑制DNA的复制、转录和修复，并在组织水平导致肿瘤血

2、管血栓形成；(3)HIPEC治疗过程中的液体流动产生的剪切力可直接导致肿瘤细胞死亡，冲刷组织导致肿瘤细胞发生失巢凋亡；(4)降低肿瘤细胞对化疗药物的排泄率，增加肿瘤细胞中化疗药物的浓度；(5)增加腹腔内肿瘤病灶局部药物的作用浓度；(6)热效应可通过激活热休克蛋白的方式诱发自身免疫系统产生抗肿瘤效应、阻断血管新生、导致W瘤细胞蛋白质变性；(7)提高多腺甘二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制剂治疗卵巢癌的有效率；(8)热效应可以遏制肿瘤血管形成，杀死S期和M期细胞;(9)HIPEC可增加某些药物在肿瘤深部的药物浓度；在上述(7(8(9)的基础上，HIPEC和化疗可产生协同效应。二、HIPEC用于妇科肿

3、瘤治疗的临床依据HIPEC的本质是在精准恒温、循环灌注、充盈腹腔的基础上给予腹腔化疗。因此，HIPEC的效果建立在腹腔化疗有效的基础上。目前，在妇科肿瘤的治疗中，腹腔化疗主要用于晚期卵巢癌。推荐意见:对于接受间歇性肿瘤细胞减灭术的mv期卵巢癌患者、减灭术后腹膜假黏液瘤患者和因子宫肉瘤无保护碎宫或碎瘤而接受肿瘤细胞减灭术的患者，推荐进行HIPEC（推荐级别：1类%对于接受直接肿瘤细胞减灭术的患者，推荐参加针对HIPEC的临床研究（推荐级别：1类1对于接受二次肿瘤细胞减灭术的的敏感复发性卵巢癌患者，建议使用顺粕进行HIPEC（推荐级别：2A类1三、HIPEC治疗妇科肿瘤的适应证和禁忌证适应证HIP

4、EC主要用于预防和治疗妇科肿瘤的腹膜腔种植转移，包括如下几个方面。（1）卵巢癌（包括少见类型的卵巢肿瘤）的初始治疗，包括初治肿瘤细胞减灭术后的HIPEC,用于新辅助化疗及间歇性W瘤细胞减灭术后（I级证据）的再次HIPEC,尤其适用于晚期特别是合并大量腹水、胸腔积液患者；（2）复发性卵巢癌，包括所有粕敏感复发性、特别是接受二次肿瘤细胞减灭术达到肉眼未见残留病灶（RO）的饴敏感性复发患者（II级证据）;（3）腹膜假性黏液瘤（I级证据）,HIPEC是腹膜假性黏液瘤手术后的首选治疗方式；（4）伴有腹水或播散性腹膜腔转移的其他妇科恶性肿瘤,包括子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、外阴癌和阴道癌等；（5）其他

5、妇科恶性W瘤引起的难治性胸腔积液、腹水（II级证据）；（6）可考虑试用于预防妇科恶性肿瘤术后腹膜腔种植转移。禁忌证禁忌证包括肠梗阻；腹膜腔内存在广泛粘连；腹腔有明显炎症；存在吻合口愈合不良的高危因素，包括吻合口水肿、缺血、张力明显、严重低蛋白血症等；心脏、肾脏、肝脏和脑等主要器官功能障碍；严重凝血功能障碍；胆汁阻塞及输尿管梗阻；年龄75岁为相对禁忌证。推荐意见：临床实践中，HIPEC应严格按照适应证和禁忌证执行（推荐级别：1类）四、HIPEC治疗妇科恶，的中瘤的并发症和不良反应HlPEC治疗后近期最常见的并发症为腹痛(11级证据)，其他与HIPEC相关的并发症及不良反应有：(1)热损伤：如温度

6、过高(45。C)可引起热损伤，并可能导致腹腔粘连，稳定控温是避免这一并发症的主要手段；(2)腹腔感染：术中无菌操作不严格等可引起；(3)治疗过程中血氧饱和度下降：为腹腔压力增高、影响呼吸所致；(4)拔管困难或断裂。推荐意见：与肿瘤细胞减灭术相比肿瘤细胞减灭术联合HIPEC并不增加吻合口瘦等并发症的发生率(推荐级别：2A类1年龄大于75岁的患者对HIPEC的耐受性降低，应慎重应用(推荐级别：2B类)HlPEC治疗后近期最常见的并发症为腹痛(推荐级别：2A类1稳定控温、严格遵守无菌原则、密切监测是降低HIPEC相关并发症发生率的重要措施（推荐级别：2A类1五、HIPEC用于妇科肿瘤治疗时的术前评估

7、推荐意见：评估HIPEC前的肿瘤负荷可预测HIPEC疗效，建议使用PET-CT（推荐级别：2B类可耐受肿瘤细胞减灭术的患者，多数对于HIPEC具有良好的耐受性（推荐级别：2B类1六、HlPEC治疗时的注意事项（1）治疗开始时机推荐意见：HIPEC首选在肿瘤细胞减灭术后立刻实施（推荐级别：1类1治疗模式可选择开放式，也可选择闭合式（推荐级别：2A类（2）灌注管放置和管理推荐意见:灌注管可选择在开腹手术关腹前放置,也可通过腹腔镜、超声引导放置（推荐级别：2B类置管深度至少25cm（推荐级别：2B类%术后及时完成HlPEC治疗是预防灌注管阻塞的关键,置管后要重视对穿刺口的消毒管理（推荐级别：2A类I

8、（3）HIPEC麻醉、监护和护理（11I级证据）推荐意见：HIPEC时可选择多种麻醉方式，密切监护和科学护理对治疗安全性具有重要意义（推荐级别：2A类1（4）HlPEC治疗温度、灌注容量、灌注液、治疗维持时间推荐意见：HlPEC推荐治疗温度为43。C要求全程温度稳定建议控温精度0.5U测温精度01C,治疗时间60-90分钟（推荐级别：1类%灌注容量遵循腹腔充分充盈、患者耐受、循环通畅的原则。灌注液体可根据肿瘤病理类型选择生理盐水、林格液、葡萄糖、蒸储水（推荐级别：2A类工蒸储水灌注的耐受性差，不推荐常规采用（推荐级别：2A类入血糖升高在HIPEC期间较为常见,需要结合患者有无合并糖尿病决定是否

9、常规进行血糖监测（推荐级别：2B类1（5）终止HIPEC治疗的指征推荐意见：推荐根据指征决定是否终止HIPEC（推荐级别：2A类%七、HIPEC治疗妇科恶性肿瘤时的药物选择HIPEC的药物选择取决于患者既往病史、疾病种类和药物特性。单药治疗对肿瘤有效、肿瘤组织穿透性高、分子质量相对大、腹膜吸收率低、与热效应有协同作用、腹膜刺激性小，是选择HIPEC药物的标准。顺粕是妇科肿瘤HIPEC中最重要的单药。中国患者使用顺钳进行HIPEC,后续不使用贝伐（珠）单抗时，顺钳最大耐受剂量为85mgm2;使用贝伐（珠）单抗，顺粕最大耐受剂量为70mgm2o使用闭合式方式进行顺粕HIPEC1小时，顺粕有效利用率

10、为79.2%,不推荐HIPEC后静脉补充顺粕（推荐级别：2A类紫杉烷类药物也是HlPEC可用的重要药物，可与热效应产生协同作用，联合顺粕可取得更好的效果。中国患者对多烯紫杉醇最大耐受剂量为75mg/m2、对紫杉醇的最大耐受剂量为175mgm2（推荐级别：2A类八、HlPEC疗效监测推荐意见：目前缺少对HIPEC疗效进行评估的特异性方式或标志物,建议通过常规肿瘤疗效和毒性反应的监测方法进行监测（推荐级别：2B类I顺粕HIPEC后，需要注意肾脏毒性的评估和监测（推荐级别：2A类1总结腹腔内肿瘤种植、转移是影响妇科恶，的中瘤患者预后的主要因素。HIPEC治疗腹腔播散性肿瘤具有独特的优势，可作为妇科恶性W瘤治疗中可选择的重要补充手段。在临床应用中应注意规范化应用保证HIPEC安全性。希望未来更多的多中心协作研究能够提供高质量循证医学证据，进一步明确HIPEC疗效，解决临床相关问题。来源：中国抗癌协会宫颈癌专业委员会.妇科肿瘤腹腔热灌注治疗临床应用指南（2023年版）J.中国实用妇科与产科杂志,202339（9）:926-934.