心内科肥厚型心肌病疾病诊疗精要.docx

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1、心内科肥厚型心肌病疾病诊疗精要肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)的特点是以左心室肥厚为主(也有发生在右心室者)，但往往是不对称性肥厚，且常累及室间隔。典型病例的左心室容量正常或减少。常有左心室流出道收缩期压力阶差。有家族史者主要为常染色体显性遗传，为肌节收缩蛋白基因突变所致。典型的形态学改变包括心肌细胞肥大、排列紊乱和疏松结缔组织增多。心律失常和早年猝死常见。临床上根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性和非梗阻性两类。亦有根据病变部位分为室间隔肥厚型、心室中部肥厚型、心尖肥厚型和对称性肥厚型。一、遗传学HCM是一种常染色体显性遗传病，共涉及11个肌节收缩蛋

2、白基因，400个位点突变，大多数HCM是由心脏B肌球蛋白重链(MHC)、肌球蛋白一结合蛋白C和肌钙蛋白T突变基因所致。此外，与心脏代谢有关的两种非肌节蛋白基因的突变，例如磷酸腺昔一活化蛋白激酶的丫2调节亚单位PRKAG2和溶酶体关联膜蛋白2(LAMP-2)可引起青少年心脏糖原贮积症，亦有心肌肥厚。临床表现酷似肌节性HCM,常伴有预激综合征。二、病理左心室肥厚，左心室心腔缩小，心房常扩张和肥厚，左心室不同区域的肥厚程度不均匀，大多数HCM患者室间隔和前侧壁肥厚较游离壁后段明显。组织学改变为心肌肥厚；心肌细胞排列紊乱，失去正常的平行排列，围绕结缔组织成旋涡样；细胞内肌原纤维结构破坏，相互交叉；常有

3、明显纤维化，有时可形成肉眼可见的瘢痕；病变在肥厚的区域之间散在分布，基质结缔组织成分增多。HCM中普遍存在壁内冠状动脉异常，如管腔缩小、管壁增厚；在广泛心肌纤维化的部位，这种现象特别明显。二尖瓣叶增大、增长，与二尖瓣前叶相对处的左心室内膜壁上常有一纤维斑块，后者是二尖瓣与室间隔碰击所致。三、病理生理（一）左心室流出道梗阻流出道梗阻是由二尖瓣的收缩期前向运动（SAM）和收缩中期与室间隔接触所造成的。引起SAM的机制是左心室射血产生高速射流通过狭窄的流出道流出，将二尖瓣瓣叶吸向室间隔（即漏斗效应，venturiphenomenon）o二尖瓣反流是SAM的后果，往往为轻到中度，严重二尖瓣反流很可能有

4、二尖瓣本身异常，例如黏液样变性所致的二尖瓣脱垂。流出道的压力阶差常呈动态性变化，大部分休息时无SAM和流出道梗阻的HCM患者，在体力活动时可产生压差,左心室流出道没有压差者仅占30%o(二)心肌缺血研究表明，在无冠心病的情况下，HCM患者常有局部心肌缺血，其机制为微血管系统及壁内冠状动脉异常，室壁张力增加，心肌肥厚造成毛细血管密度相对不足，导致心肌氧供和氧需之间失去平衡所致。(三)舒张功能障碍大多数HCM患者有左心室舒张和充盈的异常，可引起劳力性呼吸困难，但不一定与左心室肥厚的程度相关，快速充盈相明显延长并有左心室充盈率降低和充盈量减少。此外,整个充盈过程中心房收缩往往代偿性加强，心肌肥厚、替

5、代性瘢痕形成及间质纤维化、心肌细胞排列紊乱等都能造成心室顺应性下降，舒张功能不全是引起非梗阻性HCM患者发生心力衰竭的基本原因。四、临床表现半数以上HCM患者虽然超声心动图显示有室间隔增厚,但可无症状。临床症状可出现在各年龄段，最常见的症状是呼吸困难，这是由于左心室舒张功能损害使舒张末压增高而导致肺淤血所致，活动后症状明显，偶有端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难；胸痛亦较常见，可为典型或不典型心绞痛,硝酸甘油常不能缓解疼痛，是由于心肌氧供和氧需之间失衡所造成的；昏厥和近乎昏厥亦较常见，为血流动力学异常或心律失常所引起的。少数患者猝死可为首发症状。HCM的症状在闷热天气常加重，可能是由于体液丧失和血管

6、扩张引起流出道梗阻加重，饱食和饮酒后症状也较明显，发热和贫血可使症状加剧。流出道无压差的患者体检可无明显异常，但梗阻性HCM患者往往有明显体征，心尖搏动常移向左侧，心尖搏动异常有力而弥散，有时在胸骨左缘可扪及收缩期震颤；常可闻及So和S4,有时可有S2逆分裂。梗阻性HCM的听诊特征是收缩期杂音，典型的是粗糙的渐增一渐减型杂音，通常始于Si后，在心尖和胸骨左缘之间最易闻及，往往向胸骨下部、腋窝和心底部放射，但不放射到颈动脉。这种杂音的强度和持续时间会发生变化，减弱心肌收缩力（应用B受体阻滞剂）、增加静脉回心血量（迅速下蹲、平卧举腿）和升高动脉压（苯肾上腺素）的干预能使脉压降低、杂音减弱；与此相反

7、，降低动脉压或减少静脉回心血量（如乏氏动作、含服硝酸甘油）或增加收缩力（如室性早搏、应用异丙肾上腺素）可使杂音增强。合并二尖瓣反流时，在心尖区往往可闻及全收缩期吹风样杂音。五、辅助检查（一）胸片心影可正常或扩大，常可发现左心房增大，特别是有明显二尖瓣反流时。（二）心电图检查90%95%HCM有心电图异常，包括左心室肥厚引起的高电压、ST段改变、侧壁导联T波倒置、左心房增大、深和窄的异常Q波、侧壁导联R波减小，胸前导联巨大倒置的T波是心尖肥厚性HCM的特征。HCM常有室上性心律失常，以房颤最多见，3/4HCM患者动态心电图可有室性心律失常，1/4患者有非持续性室速，持续性单形性室速不多见。（三）

8、超声心动图1 .M型超声心动图M型超声心动图主要特征有：室间隔肥厚及运动异常;室间隔厚度L511三,室间隔与左心室厚度比值1.5,室间隔运动幅度减低，左心室后壁运动正常或代偿性增强；二尖瓣收缩期前向运动（SAM）,具有重要诊断意义；收缩早、中期主动脉瓣关闭；左心室流出道狭窄；舒张功能异常:快速充盈期延长；二尖瓣开放延迟，等容舒张时间延长，即E-F斜率减低，E/A比值VI；可有左心室腔缩小，左心房增大。2 .二维超声心动图二维超声心动图有助于全面反映HCM的形态学及其功能的改变，较M型超声心动图更具有优越性。3 .多普勒超声心动图多普勒超声心动图对评价HCM也很重要，可提供血流动力学信息，有助于

9、鉴别收缩期杂音的来源。可测定流出道的压差，测定二尖瓣关闭不全及严重程度。脉冲多普勒可用来评估HCM患者的舒张充盈性能。（四）放射性核素扫描核素心肌灌注显像可直接观察室间隔和游离壁的相对厚度，并评估HCM患者有无心肌缺血。门控核素血池扫描不仅可用来了解左心室的大小，也可评估室间隔和左心室的活动情况，在HCM患者可观察到异常的左心室舒张期充盈。此项检查一般仅用于超声成像不佳时。（五）MRIMRI具有空间、时间分辨率高，不受胸壁、骨骼和含氧肺组织的影响，可在心脏任何切面进行三维成像；当超声心动图在技术上遇到困难时可用它来鉴别HCM；它能区别室壁增厚的不同原因。延迟轧增强（IategadoliniUn

10、IenhanCenIent）显像能发现心肌的纤维化或瘢痕部位（室性心律失常的发生基础），有助于对患者猝死的风险进行分层。（六）心导管检查梗阻性HCM患者在左心室腔与左心室流出道之间存在收缩期压差（20mmHg）,左心室舒张末压增高。左心室造影示心腔缩小变形，主动脉瓣下呈“S”形狭窄，心室壁增厚，室间隔不规则增厚、突入心腔，左心房也可同时显影。心尖部肥厚型患者造影示“黑桃样”改变。冠状动脉造影正常。由于超声心动图、核素及MRl对本病诊断的特异性及敏感性都较好，临床上已很少需要做此项检查。六、诊断和鉴别诊断根据本病的主要症状、体征，结合心电图、超声心动图检查，可初步诊断。如还不能确诊，可做核素、M

11、RI检查以明确诊断，并区分出类型；也应对其直系血缘家族进行有关检查，可以发现一些患者，有时从确诊的家族中使来诊者得到诊断。HCM的体征、症状易与主动脉瓣狭窄、高血压、冠心病、室间隔缺损等疾病相混淆，应注意加以鉴别。七、治疗治疗原则是缓解临床症状、预防和治疗并发症、改善左心室舒张期顺应性、减轻左心室流出道狭窄、预防猝死。（一）一般处理避免竞技性体育运动或负重，避免使用正性肌力药及扩血管药物，如洋地黄、硝酸甘油等。左心室流出道有压力阶差和有二尖瓣反流的患者，心内膜炎的发生率较高，因而在有菌血症危险时应该用抗生素作预防性治疗。（二）药物治疗1.梗阻性HCM受体阻滞剂通过减慢心率和减弱心肌收缩力而增加

12、心室充盈、改善心室舒张功能；它能减少心肌氧耗，降低运动时流出道压差；能改善60%70%患者的胸痛、呼吸困难和昏厥，但症状持续改善者仅占40%,没有证据表明它能降低心脏性猝死的发生率。B受体阻滞剂的剂量须个体化，使心率维持在休息时5060次/分钟、剧烈运动时130140次/分钟。钙拮抗剂维拉帕米在治疗HCM中亦有价值，通过抑制Ca2+内流，不仅能减弱心肌收缩力、减慢心率，而且能改善舒张期的顺应性。它能降低休息时和运动时的压差。维拉帕米能改善HCM患者的运动耐量，缓解心绞痛的效果好于B受体阻滞剂，但症状获持续性改善者50%。使用维拉帕米应小心一些肺动脉压力非常高又有明显梗阻的患者对维拉帕米可能很敏

13、感，可以引起肺水肿和猝死。双异丙叱胺也可用于治疗梗阻性HCM,其负性肌力作用可降低压差和改善症状，应与中、小剂量B受体阻滞剂合用，以减慢心率和阻断室上性心律失常时的快速房室结传导，在治疗起始阶段必须监测QT间期；双异丙此胺的缺点是有明显的抗胆碱作用，前列腺肥大、青光眼患者忌用。治疗梗阻性HCM通常以B受体阻滞剂作起始治疗，如果因不良反应不能耐受B受体阻滞剂，则选用维拉帕米。B受体阻滞剂和维拉帕米合用并无益处，而且可引起心率过慢和（或）血压过低。如果使用B受体阻滞剂或维拉帕米后症状仍持续存在，可加用双异丙叱胺；若药物治疗无效，可考虑非药物治疗如室间隔肌切除术、双腔起搏或室间隔消融。2 .非梗阻性

14、HCM最重要的病理生理学异常是严重的舒张期功能不全，B受体阻滞剂和钙拮抗剂都可用于改善舒张期的充盈，其中以维拉帕米效果较好。利尿剂单用或与B受体阻滞剂或维拉帕米联用，可以减轻肺淤血，降低左心室充盈压和改善症状。若患者症状严重，对常规治疗没有反应，心脏移植是唯一的治疗手段。3 .终末期患者终末期患者主要表现为左心室收缩功能不全，治疗方案类似于其他心脏疾患中的充血性心力衰竭，可给予B受体阻滞剂、ACEl或ARB以及利尿剂，可以使用地高辛、螺内酯,可植入ICD预防心脏性猝死以作为过渡到心脏移植的桥梁。4 .心律失常的治疗HCM中最常见的持续性心律失常是房颤，随年龄增长其发生率有所增加，往往引起病情恶

15、化，常需要积极的治疗干预。阵发性房颤偶尔造成急性临床失代偿，需要紧急电复律或药物复律，胺碘酮对减少房颤复发最有效。对于持续性房颤，常用B受体阻滞剂和维拉帕米来控制心率。房颤可引起血栓形成和栓塞，所以必须用华法林行抗凝治疗。使用外科迷宫手术和导管消融做肺静脉电隔离术来治疗HCM合并难治性房颤已有少量报道。5 .猝死的预防既往有持续性室速的患者，致死性事件的年发生率为10%,然而许多猝死发生于既往无心律失常的患者。与猝死危险相关的临床特征有HCM引起猝死的家族史、不能解释的昏厥、动态心电图有非持续性室速、运动中有异常血压反应及严重左心室肥厚（，3.0cm）。存在2个或2个以上这些危险标志时，相关的

16、年病死率为3%6%。这些患者及有过症状性持续性室性心律失常的患者应该植入心脏复律除颤器（ICD）o存在任何一个危险标志的青少年和年轻人也需考虑ICDo应劝告HCM患者避免竞技性运动和剧烈的体力活动。（三）非药物治疗非药物治疗适用于流出道有明显梗阻（压力阶差250mmHg）,伴严重心力衰竭症状和功能残疾（相当于心功能IIIIV级），药物治疗无效的患者。1 .经主动脉室间隔肌切除术（MorrOW手术）经主动脉室间隔肌切除术（Morrow手术）为外科治疗HCM的金标准，可使95%患者的压差消失或显著降低，能减少二尖瓣反流、减轻症状、改善生活质量。85%患者能长期保持疗效，手术死亡率约1%。某些合并有二尖瓣损害的患者须行二尖瓣置换术。2 .经皮腔内室间隔心肌消融术（PTSMA）通过导管将96%98%乙