包虫病疾病诊疗精要.docx

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1、包虫病疾病诊疗精要本病是人感染细粒棘球绦虫（犬绦虫）的幼虫（棘球坳）所致的慢性寄生虫病。临床表现视包虫囊部位、大小和有无并发症而不同；长期以来，包虫病被认为是一种人兽（畜）共患寄生虫病，称之为动物源性疾病，也称为地方性寄生虫病；在流行区带有职业性损害的特点，被列为某些人群的职业病。一、流行病学包虫病的地理分布很广泛，几乎遍布世界各大洲。我国包虫病的分布主要在畜牧地区，西藏、新疆、内蒙古、青海、宁夏等省、自治区较为严重，甘肃、山西、河北、四川、黑龙江和辽宁等地也有不同程度的流行。（一）传染源主要传染源为狗、狼、狐、豺等。在流行区的羊群中常有包虫病，居民常以羊或其他家畜内脏喂狗，使狗有吞食包虫囊的

2、机会，肠内寄生虫可达数百至数千，其妊娠节片具有活动能力，可爬在皮毛上，并引起肛门发痒，当狗舐咬时把节片压碎，粪便中虫卵常污染全身皮毛，如与其密切接触则甚易感染。（二）传播途径人因误食虫卵可成为其中间宿主，而发生包虫病。（三）易感人群脑包虫病发病率低，多见于儿童。骨包虫病的发病率占全部包虫病的1%2%。（四）潜伏期和传染期由于包虫在骨内生长缓慢，需1020年后才产生症状。所以，虽然很多患者在儿童期受感染，但儿童骨包虫病患者极少，发病年龄大多为3050岁。二、发病机制（一）西医发病机制细粒棘球绦虫，是绦虫中最小者，长仅为36mm,雌雄同体，成虫寄生于犬的小肠内，狼、狐、豺等野生动物亦可为其终宿主。

3、虫卵随狗粪排出体外，污染牧场、畜舍、蔬菜、土壤和饮水，被人或羊等中间宿主吞食后，经胃而入十二指肠。经消化液的作用，六钩蝌脱壳而出，钻入肠壁，随血循环进入门静脉系统。幼虫大部分被阻于肝脏，发育成包虫囊（棘球坳），部分可逸出而至肺，或经肺而散布于全身各器官发育为包虫囊。六钩坳脱壳逸出后，612h到达肝脏，其周围有大单核细胞及嗜酸粒细胞浸润。如不被单核细胞所破坏，则第4d即长成为直径4um的幼虫，第3周末幼虫直径为2m,并转变为囊状体，即棘球坳。感染后5个月其直径仅ICnI。多数幼虫在5年左右死亡,但部分则继续生长成巨大囊肿，容积从数百至数千毫升不等。囊肿分内外两囊，内囊为虫体本身，外囊为宿主组织形

4、成的纤维包膜，两者间有轻度粘连，内有来自宿主微血管供给营养。囊壁由角皮层与生发层（胚层）组成，前者具有弹性，状如粉皮，无细胞结构，由生发层分泌物组成，起保护生发层细胞、吸收营养物质等作用。生发层具有细胞核，实系寄生虫的本体，可向囊腔芽生成群的细胞，形成许多带小蒂的育囊、子囊和原头坳。游离于囊液中的育囊、子囊、原头坳统称为棘球蝴。包虫囊穿破而囊液溢出时，原头坳可在邻近组织形成新囊肿。较大、较老的包虫囊，其囊壁具相当厚度而与周围组织粘连，囊液亦具相当密度与张力，数百个子囊相互撞击或囊壁震动时可产生包虫囊震颤。囊液清澈，其主要成分为氯化物、卵磷脂、蛋白质、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、非蛋白氮等，囊液含有

5、毒性清蛋白。（二）中医病因病机包虫病是因包虫卵在人体内发育为幼虫，主要寄着于肝、肺等处，与痰瘀水湿相搏结而形成包块。中医认为本病以食入沾染虫卵的食物为外因；而饮食不节，损伤脾胃，内生湿热，有利于绦虫的生存和繁殖为内因。其典型的临床表现为，积聚的虫体逐渐形成，并造成压迫症状，也可因积聚体破裂，湿浊痰瘀溃流而并发中毒及脏腑阻塞症状。三、病理改变该病是由寄生于狗、狼等动物小肠内的细粒棘球绦虫引起，绦虫卵经口入，在胃及十二指肠内经胃酸作用，六钩蝌脱壳逸出，钻入肠壁，进入肠系膜小静脉而到达门脉系统。棘球蝌对人体的病理作用主要是机械性和中毒性两种，囊液与头节破入体腔，可致过敏性休克和继发性包虫囊肿。四、临

6、床表现（一）症状和体征在包囊形成初期，由于生长缓慢，体积不大，临床上常无特殊表现。随着包囊逐渐增大，其临床表现可因囊肿部位、大小、多少及机体反应性和有无合并症等不同而异。在囊肿发育过程中，机体经常吸收少量的包虫抗原，因而致敏，若囊肿穿破或手术时囊液溢出可致皮疹、发热、气急、腹痛、腹泻、昏厥、谙妄、昏迷等过敏反应，重者可死于过敏性休克。人体长期吸收囊液与寄生虫的代谢产物后，可产生一系列中毒症状。当囊肿长得很大时，常见消瘦与贫血等，少数患者还可出现包虫病性恶液质。1.肝包虫病包虫囊肿寄生于肝脏，临床上表现为肝包虫病。因门脉右支较左支粗直，故囊肿大多位于右叶，且多在表面。位于左叶者仅占1/4,但体征

7、出现较早且较显著。囊肿位于右叶中心部时肝脏呈弥散性肿大，向上发展压迫胸腔时可引起反应性胸腔积液、肺不张等。向下向前生长时则向腹腔鼓出。大多数患者体检时可发现肝脏极度肿大，局部可扪及表面平滑的圆形囊肿，少数病例叩打囊肿后可听到震颤。肝功能大多正常。2 .肺包虫病包虫囊肿寄生于肺时，临床上表现为肺包虫病。肺组织疏松，故包虫囊生长较快，常伴干咳、咯血等症状。2/3患者的病变位于右侧，且以下叶居多。囊肿破入支气管时，可咳出粉皮样内囊。3 .脑包虫病脑包虫病发病率低，多见于儿童，寄生部位以顶叶最为常见，临床表现为癫痫发作与颅内压增高症状。包囊多为单个，多数位于皮质下。病变广泛者可累及侧脑室，并可压迫、侵

8、蚀颅骨，出现颅骨隆凸。心包、肾、脾、骨骼、肌肉、胰腺等包虫病均属少见，其症状类似良性肿瘤。4 .骨包虫病骨包虫病病变在骨盆、脊柱、股骨、肱骨、胫骨等处。病变常为原发性。棘球坳随血流带至骨骼。病变自松质骨或骨髓腔开始，在长骨则病变大多由骨端开始，由于骨质坚硬,骨内空隙又狭小，包虫不可能像在肝、肺部发展成圆形大囊,而只能沿髓腔或骨质薄弱部发展蔓延而成多房性的包囊，其外围没有纤维包膜，内面也没有典型的生发层。囊肿逐渐增大，骨皮质受压萎缩，髓腔变宽，最后可穿破皮质，形成软组织包囊。亦可发生继发性感染及病理性骨折，在脊柱可并发截瘫。临床主要表现为局部疼痛及病理性骨折，截瘫者极少。病理性骨折后连接困难。（

9、二）并发症1.囊肿穿破肝包虫囊可因外伤或穿刺而破裂。破入腹腔时可误诊为急腹症，有剧烈腹痛伴休克继而出现过敏症状，因此，肝穿刺在肝包虫病患者应视为严格的禁忌症，包虫囊腔内压力甚高，穿刺后不仅发生囊液外漏、过敏性休克，且可使原头坳种植于腹腔内而产生继发性包虫囊。囊肿破入肝内胆管，破碎囊皮引起胆管阻塞每导致胆绞痛与黄疸。5 .感染1514肝包虫囊有继发感染，感染多来自胆道，肺包虫囊并发感染者亦颇常见。感染可促使包虫死亡，但亦明显加重病情。五、诊断（一）诊断要点1.流行地区该病主要流行于畜牧区，有与狗、羊等密切接触史。6 .寄生（1）包虫寄生于肝者，右上腹部缓起无痛性肿块，按之有坚韧、光滑、囊样感，扣

10、打囊肿可听到震荡，伴有脱腹痞胀，或肝大，肝功能正常，白、球蛋白比例倒置，肝B超、同位素扫描及CT检查均显示肝占位性病变。（2）包虫寄生于肺者，可出现干咳、咯血或气促，若囊肿穿破，囊液可随咳出而愈，亦有穿入胸腔而成液气胸者,胸部X线检查可见单个或多个圆形、卵圆形或多环形边缘清晰而光滑的肿块。（3）包虫寄生于脑者，多见于儿童，常有痫病样发作或头痛、呕吐、颅骨隆凸。预后较差，脑血管造影、脑CT、脑核磁共振均有助于诊断。7 .实验室检查（免疫学诊断）皮内试验的灵敏性强但特异性差，通常以囊液抗原O.ImL注射前臂内侧，1530min后观察反应，阳性者局部出现红色丘疹，可有伪足（即刻反应），224h后消退

11、；1224h时出现的红肿和硬结为延迟反应。皮试阳性率在80%90%,可出现假阳性。8 .影像学诊断胸部X线检查在无并发症的病例可见单个或多个肿块（圆形、卵圆形或多环形），边缘清晰、光滑（有继发感染时边缘不清）。囊肿随呼吸而变形，罕见钙化，大小不一，最大可占一侧肺野。囊肿被咳出后，肺部X线呈空洞变。肝包虫囊退化后X线检查囊壁可呈弧形钙化。骨骼包虫囊每有剥蚀（表现为孤立的膨胀性溶骨性病灶）、骨折等。如囊壁已钙化，可见弧形钙化边缘。CT对肝包虫病与脑包虫病有定位诊断的价值。肝B超可示囊性病变。肝放射性核素扫描示占位性病变。9 .血清学诊断补体结合试验、间接血凝试验、胶乳凝集、免疫电泳、琼脂扩散、酶联

12、免疫吸附等，约80%包虫病患者呈阳性反应。当囊肿穿破或手术后，短时期内有继发感染，阳性率可提高。晚期囊肿退化、包虫死亡或囊腔内容物变浓厚时，抗体效价显著降低。囊肿被完全摘除后数月，补体结合试验即可转阴；在包虫囊手术摘除后12个月，如仍呈阳性，则为复发的依据。间接血凝试验试管法与玻片法的结果相仿，玻片法尤为快速简易。免疫电泳、酶联免疫吸附试验具有较高的灵敏性和特异性。（二）鉴别诊断本病应与肝脏非寄生虫性良性囊肿、肝脓肿、肠系膜囊肿、巨型肾积水、肺脓肿、肺结核球、脑瘤、骨肿瘤等鉴别。六、治疗（一）西医治疗1 .外科手术争取在压迫症状或并发症发生前施行。术时先用细针将囊液抽去（慎防囊液外溢），然后将

13、内囊摘除。内囊与外囊仅有轻度粘连，极易剥离，常可完整取出。肺、脑、骨等部位的包虫病亦应行摘除手术。在手术摘除包虫内囊之前，向包虫囊内注入10%福尔马林液以助杀死原头坳，由于本品对肺部组织具有刺激性和偶有的中毒不良反应，故尤其不适用于破裂性肺或肝包虫囊肿。国外有人采用西曲溟锭杀原头坳，并认为是毒性低、效果好的理想杀原头坳剂。骨包虫病者只有少数情况下能彻底切除病骨，故刮除植骨术是较常用的方法，术中要注意子囊的扩散及术后继发感染的可能性甚大，必要时只能考虑截肢。脊柱及骨盆的病变治疗更难，FOntarm介绍在刮除囊壁后用20%苯酚(石炭酸)甘油涂搽囊腔，IOmin后再用90%乙醇冲洗，置引流管缝合伤口

14、，术后第4d开始，每日经引流管注入20%30%高渗氯化钠溶液，效果较好。2 ,抗包虫药物WHO将阿苯达嗖和甲苯咪嗖均列为抗包虫的首选药物。阿苯达嗖问世后，在治疗包虫病方面有取代甲苯咪嗖的趋势。(1)阿苯达嗖：吸收较好，其血清浓度比甲苯咪嗖高100倍；包虫囊液中浓度比甲苯咪嗖高60倍。治疗囊型包虫病时，其剂量为每日1040mgkg,分2次服，30d为1个疗程，可视病情连续数个疗程，其疗效优于甲苯咪嗖，尤以肺包虫病为佳。对泡型包虫病国内有报道显示长期较大剂量的阿苯达嗖治疗，其每日剂量为20mgkg,疗程1766个月(平均为36个月)，经长期的随访，发现CT扫描示明显好转，大部分病例原病变区域全部钙

15、化而获痊愈，有效率达91.7%o一般患者对长期治疗均能耐受，未见严重的毒副作用，但治疗过程中宜监测肝、肾功能与骨髓。孕妇忌用。(2)甲苯咪嗖：国外采用剂量与疗程不一。通常以每日4050mgkg为宜，分3次口服，疗程为1个月，休息半月再服另1个疗程，一般治疗3个月。甲苯咪哇吸收差，一般空腹服用仅1%吸收，为求提高疗效，服药时应配合脂肪餐,药物容易和脂肪一并吸收，据报告脂肪餐伴服时吸收率可为5%20%o(二)中西医结合治疗1 .手术摘除包囊手术摘除包囊，可在压迫症状或并发症之前施行。2 ,抗包虫药可适当选用抗包虫药，如甲苯咪嗖和丙硫咪嗖。3 .单方验方(1)柳树娃(即柳树皮上所生的植物包块)，适量，水煎服。(2)蛇蜕研末,每次610g,冲服。(3)灭消包虫汤(黄芭、党参、海藻、白术各15g,补骨脂、槟榔各15g,蛇蜕、蝉蜕、炙穿山甲各6g,土鳖虫、露蜂房各36g,雷丸12g),1剂/日，水煎服，4周为1个疗程，小儿量酌减，孕妇忌服。为丸则每丸重IOg,1丸/次，3次/日。七、预后本病的预后取决于包虫囊的部位、大小以及有无并发症等因素。脑及其他重要器官的包虫病预后较差。