2024子宫内膜异位症的长期管理及药物治疗.docx

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1、2024子宫内膜异位症的长期管理及药物治疗子宫内异症是常见的慢性妇科疾病，是生育年龄妇女的常见病、多发病，内异症以手术治疗为主，但是，单纯保守性手术通常难以治愈，因此，药物治疗是重要的辅助治疗，患者术后需要长期管理。孕激素类：不能使用复合型激素避孕药或治疗失败的患者可以选择使用孕激素。(1)醋酸快诺酮(NETA):美国食品药物管理局(FDA)批准可用于治疗内异症相关的疼痛。起始剂量通常是5mg,可增加至15mg。NETA具有很强的孕激素作用和雄激素活性，可能导致体重增加、座疮和皮脂渗出等副作用。由于其低成本和良好的效果，它可能是子宫内膜异位症长期治疗的良好候选药物。(2)甲羟孕酮(MPA):每

2、日口服Ioomg或每3个月肌注一次长效MPA(DMPA)可诱导闭经，已被FDA批准用于治疗内异症相关的疼痛。持续使用长效MPA的主要风险在于雌激素缺乏导致骨密度下降和骨折风险增加。因此，FDA建议，只有在其他方法不适合或不可接受的情况下，才可以用药，最长使用期限限制为2年。相反，美国妇产科医师学会支持使用dMPA,因为目前的纵向和横断面证据表明，停用dMPA后骨密度有所恢复，考虑到骨折风险的适度增加，使用dMPA的益处大于风险。(3)地诺孕素(DNG):是一种新型的高效孕激素，有中枢和外周的双重作用机制，是治疗子宫内膜异位症相关盆腔疼痛的有效选择，用法2mg天。DNG治疗维持了稳定的骨转换，对

3、骨密度没有影响。痛经、性交痛、慢性盆腔痛均得到有效缓解，在缓解直肠阴道子宫内膜异位症、膀胱子宫内膜异位症和DIE引起的疼痛也有显著疗效。因此，可作为慢性子宫内膜异位症相关疼痛的长期管理的一线选择。长期使用DNG可以使OMA的直径和体积都显著减小。DNG也是一种有效的术后管理方案，能够减少复发，避免再次手术且控制疼痛症状。在预防子宫内膜异位症腹腔镜手术后盆腔疼痛复发方面，以及术后复发的OMA,经过24个月的DNG治疗后，复发的OMA缩小，甚至完全消退，因此在复发后早期进行DNG治疗可以降低重复手术的风险。(4)地屈孕酮(DYD):是孕酮的立体异构体,最接近天然孕酮的分子结构，具有单纯孕激素活性，

4、无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性。用法：1020mgd,月经第525天，治疗痛经和异位症疼痛的同时，不抑制排卵，可以孕期应用，尤其适合育龄期有生育要求的内异症患者试孕期间的药物治疗。地屈孕酮可以减轻痛经，提高妊娠率，副反应少；与GnRH-a相比,地屈孕酮也可降低内异症复发率，且无低雌激素副反应。在青春期痛经、有生育要求及围绝经期内异症患者的疼痛治疗方面均有优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期管理的药物选择。(5)左快诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS):可用于缓解内异症相关疼痛的症状，甚至是重度内异症患者。LNG-IUS比GnRH激动剂和安慰剂的治疗作用更好，使异位内膜细胞凋亡的能力更强。1.

5、NG-IUS不增加盆腔炎症性疾病(PID)的风险,长期使用对骨密度无不良影响，对未来的生育力无影响。月经来潮内7天避开月经量最多时放置，对于子宫体积孕8周、宫腔深度10Cm,建议药物预处理后放置，如LNG-IUS上缘至宫底内膜的距离1cm考虑下移，可以超声或宫腔镜直视下复位。副作用主要为不规则/点滴阴道出血,可选择NSAIDAsxCOC.米非司酮等治疗。(6)孕三烯酮：是一种合成类固醇，具有孕激素激动剂/拮抗剂效应。由于具有雄激素、抗雌激素和抗孕激素的特性，可能导致座疮、脂溢症、多毛症、体重增加、肝功能障碍和骨质疏松症等副作用。（7）环丙氯地孕酮（CPA）:是一种合成类的口服孕激素,具有抗雄激

6、素效应，与乙焕雌二醇结合作为一种口服避孕药，在某些国家经批准用于治疗严重多毛症。但其用于治疗异位症相关的疼痛目前并未得到临床试验的认可。复方口服避孕药（COC）:月经期第15天开始服用，每天1粒，可21+7或244方案。周期性用药3个月，若缓解痛经无效，可改成连续用药3个月。连续用药疼痛缓解效果比周期性用药好，但突破性出血的发生率增加，也可以每36个月停药撤退出血1次，即所谓的长周期治疗方法。COC常见的副反应主要为恶心、呕吐等，随着服药时间延长症状会逐渐减轻或消失，少数患者有体重增加和肝功能异常。对于无妊娠要求的患者，NSAIDs和复合型激素避孕药如复合短效口服避孕药（COCs）、避孕贴剂和

7、避孕阴道环，是内异症相关疼痛的一线治疗。COCs可以长期使用，直到需要怀孕，是最实惠的长期使用药物，任何组合制剂均可使用。但所有长期方案都有导致突破性出血的风险，可以暂时停药几天，再重新启动治疗方案。非苗体类抗炎药：非宙体抗炎药（NSAIDs）是内异症相关疼痛的一线治疗药物。各年龄阶段痛经患者均可使用NSAIDs,青少年痛经也可以作为首选药物，但是,NSAlDS并不能阻止内异症进展,推荐与孕激素或COC联用，根据需要应用，使用间隔不少于6ho对于想要怀孕的患者，NSAlDS可能是唯一的选择，因为其他药物会干扰卵泡成熟和排卵。不同的NSAIDs有不同的不良反应，胃肠道反应为主，偶尔有肝肾功能异常

8、，长期用药时要警惕消化道溃疡及出血。GnRH拮抗剂:注射用GnRH拮抗剂广泛应用于辅助生殖技术（ART）。口服GnRH拮抗剂通过抑制垂体促性腺激素分泌，产生剂量依赖性低雌激素环境，抑制异位内膜细胞增殖和侵袭，同时保持体内足够的雌二醇水平以避免出现血管舒缩、阴道萎缩和骨质丢失等症状。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）:与GnRH受体结合，并在治疗的前10天刺激垂体产生LH和FSH导致点火效应。长期持续暴露于这些药物会导致GnRH受体下调,从而降低LH和FSH水平，抑制卵巢雌激素的产生,诱发雌激素水平降低及随后的闭经状态导致子宫内膜异位症病灶消退。若能排除妊娠则可在月经周期任何时候开始注射，用药后患者多从第2个月开始闭经。副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。芳香化酶抑制剂（AlS）:芳香化酶是雌激素合成的关键酶，芳香化酶通过抑制局部异位病灶和卵巢及全身其他组织雌激素的合成来发挥治疗作用，单用芳香化酶抑制剂可导致FSH增高及卵巢过度刺激，芳香化酶抑制剂联合OCsx孕激素或GnRH-a可用于难治性内异症相关疼痛，不良反应小。子宫内膜异位症是一种需要终身治疗的慢性疾病。我们根据患者的年龄、症状和怀孕愿望，用个性化方法进行适当的长期的管理。