2024胰腺癌外科治疗.docx
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1、2024胰腺癌外科治疗摘要近年来,胰腺癌外科治疗理念更新与进步巨大,除了技术方面如手术指征、微创技术、手术入路、切除范围、寡转移灶处理等热点问题外,策略方面如辅助治疗、新辅助治疗、靶向与免疫治疗等更加受到关注。胰腺癌作为系统性疾病,改善病人预后是治疗策略选择的金标准。在外科技术水平不断提高和采用综合治疗模式下,传统形态学不可切除的标准不断被突破,手术指征的判断正从可否切除过渡至应否切除。腹腔镜和机器人辅助手术等微创技术尚不足以证明其肿瘤学优势,但开展例数呈上升态势,应特别注意避免形式上的微创即微入路,而实质上的巨创。各种手术入路皆为可行之选,入路服从于解剖的需要,解剖服从于根治的需要,根治服从
2、于预后改善的需要。对于部分新辅助治疗后局部进展期胰腺癌病人,联合腹腔干、肠系膜上动脉切除或动脉鞘剥除有助于提高切除率,降低局部复发率,改善预后。在外科技术潜力发挥已近乎极致的情形下,应理性评价外科治疗的地位和作用。胰腺癌在全球范围内发病率和死亡率均呈上升趋势,但数十年来病人预后无明显改善1L胰腺癌病人预后差的主要原因在于早期诊断率低及其恶性度极高的生物学行为,约半数病人首诊时即已出现远处转移,另25%30%病人表现为局部进展仅20%25%的病人可行根治性切除2Jo手术切除虽然仍是根治性治疗的唯一方式,但鉴于胰腺癌术后的高复发率及其作为系统性疾病的特点,诊疗模式正在从既往的SUrgeryfirs
3、t向多学科综合治疗协作组(MDT)模式转变,术后辅助治疗已成为胰腺癌术后的标准化治疗,包括全程新辅助治疗(totalneoadjuvanttherapyJNT)在内的术前治疗也呈现出显著上升态势。同时,外科手术水平、腹腔镜等微创技术、能量设备等均有显著进步和更新,明显提高了胰腺癌手术切除率,对既往不可切除的局部进展期胰腺癌甚至合并寡转移的胰腺癌予以切除的报道日益增多,衍生出对胰腺癌手术指征、手术时机、切除范围等外科相关问题的重新审视与思考。本文对近年来胰腺癌外科治疗相关的热点问题作一评述,体现外科相关进展与争议,展望未来发展方向。1 胰腺癌外科治疗策略1.1 胰腺癌可切除性评估形态学还是生物学
4、既往对胰腺癌能否切除的判断基本以形态学如CTxMRI等影像学表现为标准,依据是有无大血管受累及远处转移,如可切除、交界可切除、不可切除等,国内外指南均有相应量化表述。该标准的优势是直观量化,具有较强的执行力,既往及未来一定时期内仍将被作为主要标准指导临床实践。形态学标准的不足是异病同治,未能体现或仅部分体现了肿瘤的生物学行为。胰腺肿瘤由于其特殊的解剖部位,如位于胰颈部及钩突的肿瘤,易有周围大血管受累,其中部分病人并非生物学行为恶劣,而更多与肿瘤部位有关,行联合血管切除或动脉鞘剥除仍可使病人生存获益,对这部分病人提倡外科手术有所为。在目前系统治疗的大背景下,新辅助治疗既是使肿瘤降期的治疗需要,也
5、可间接评估肿瘤的生物学行为。对于部分形态学表现为可切除而血清肿瘤标记物如CA19-9、CA125水平等显著增高、区域淋巴结可疑有转移的病人,往往提示较为恶劣的肿瘤生物学行为,直接手术后短时间内可能出现局部复发或远处转移,预后极差,病人未能从手术治疗中获益,对该类可切除病人亦提倡先行新辅助治疗,提倡外科手术有所不为。系统治疗也促进了对传统切除标准的重新审视,以形态学表现为基础,以生物学参数为导向,以病人预后改善为目的,应作为判断胰腺癌可切除与否的金标、住”/住O形态学标准即能否切除更多取决于术者技术及经验性因素,而应否切除体现出对肿瘤生物学行为的认知,关键是如何筛选获益人群。1.2 胰腺癌手术时
6、机新辅助还是全程新辅助治疗基于前述对胰腺癌生物学行为认知的深入和肿瘤作为全身,蝮病的理念,近年来胰腺癌新辅助治疗越来越受到重视。首先,胰腺癌术后辅助治疗的及时性受到病人身体一般状况及术后并发症的限制和影响,延迟辅助治疗开始的时间影响病人预后。其次,胰腺癌根治性切除术后60%的病人仍合并复发及转移,特别是近30%的病人术后早期即出现远处器官转移,提示手术时可能已存在影像学未发现的隐匿转移性病灶。Groot等3回顾性分析957例行手术治疗的胰腺癌病人的临床资料,随访期间肿瘤复发率为88.7%,其中51.5%的病人是在术后1年内出现局部复发或远处转移。我国胰腺癌大数据中心(CPDC)纳入了20162
7、019年3279例胰腺癌术后病人数据,术后9个月内复发率为45.9%4o第三,新辅助治疗可提供观察肿瘤生物学行为的窗口,如果新辅助治疗期间肿瘤进展,或可避免对改善预后无意义的切除手术,这部分病人即使在SUrgeryfirst策略下直接手术,多数也不能生存获益。基于上述原因,将术后进行的放化疗前移至术前进行,理论层面具有合理性。越来越多的临床研究表明,对于交界可切除和局部进展期胰腺癌病人,新辅助治疗有助于提高RO切除率,降低淋巴结转移发生率,进而改善病人预后。对于影像学表现为可切除的胰腺癌病人,如合并血清CA19-9水平显著升高或可疑淋巴结转移或瘤体负荷较大,亦提倡先行新辅助治疗。近期,有学者提
8、出TNT的理念,将术前新辅助治疗的时间由23个月延长至5个月,以充分发挥其治疗效果。TNT先以联合用药方案如folfirinox或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨(AG方案)化疗,开展23个月后评估疗效,如肿瘤无明显降期特别是CA19-9水平无变化时,上述两种化疗方案互换,继续治疗23个月,后序贯放疗或化放疗,强调放疗在术前治疗中的应用5L与传统短程新辅助治疗比较,TNT有助于提高病理完全缓解率。Barrak等6回顾美国国家癌症数据库(NationalCancerDatabase,NCDB)20062016年5402例新辅助治疗后行手术切除的局部进展期或交界可切除胰腺癌病人的临床资料,新辅助治疗的形式
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