2024子宫内膜异位症疼痛管理指南（完整版）.docx

《2024子宫内膜异位症疼痛管理指南（完整版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024子宫内膜异位症疼痛管理指南（完整版）.docx（41页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024子宫内膜异位症疼痛管理指南（完整版）子宫内膜异位症（endometriosis,简称内异症）是影响育龄期女性的慢性疾病。据报道，约10%的育龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿女性为内异症患者。疼痛是内异症最明显的症状。内异症相关疼痛（endometriosisassociatedpain,EAP）是患者就诊最常见的原因之一，不仅对患者的生活质量产生负面影响，而且还对社会卫生资源造成重大负担。基于上述原因，中华预防医学会生殖健康分会联合中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组组织专家讨论制定了子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）1本指南以2021年发表的子宫内膜异位症诊

2、治指南（第三版）为基础，聚焦内异症疼痛的诊治，检索和评估了2023年1月以前发表的临床研究，对诊治指南中临床证据尚不充分的部分采取了专家组讨论后推荐的形式，旨在为内异症疼痛的诊治提供指导，以此提高我国内异症诊治水平，更好地为患者服务。1、内异症相关疼痛特点1.1 疼痛的发生率在痛经女性中，内异症发病率为40%60%,在慢性盆腔疼痛（chronicpelvicpain,CPP）女性中达71%87%。研究显示，70%80%的内异症患者有不同程度的盆腔疼痛症状,包括痛经、CPP.性交痛等1-2o对于育龄期女性出现以上各类疼痛症状时，应考虑内异症的可能。1.2 疼痛的类型EAP表现形式多样，与病灶累及

3、范围、疾病严重程度并不完全平行。1.2.1 痛经痛经是内异症典型症状，大多数为继发性痛经并进行性加重。典型痛经于月经来潮时出现，月经初期疼痛明显，月经结束逐渐缓解。疼痛多位于下腹部，呈坠胀痛或牵扯痛，常伴腰t氐部疼痛及肛门坠胀感，可放射至阴道、会阴、肛门及大腿内侧。少部分内异症患者可无痛经症状。1.2.2 CPPCPP是指持续存在6个月以上的严重疼痛，呈周期性、间歇性或慢性持续存在，导致女性生活质量明显下降3o1.2.3 性交痛或接触性疼痛约30%内异症患者可出现性交痛或查体时接触性疼痛,多见于病灶累及直肠子宫陷凹、宫舐韧带或直肠阴道隔及因局部粘连导致子宫后倾固定者。1.2.4 急腹痛当卵巢子

4、宫内膜异位囊肿(ovarianendometrioma,OMA)患者发生囊肿破裂或感染时可引起急性剧烈腹痛，同时伴恶心、呕吐及肛门坠胀感。需与黄体破裂、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转和急性阑尾炎等其他急腹症相鉴别。1.2.5 排便痛或肛门坠胀痛深部浸润型内异症(deeplyinfiltratingendometriosis,DE)病变可引起特异性的消化道相关症状,表现为排便痛、肛门坠胀感、周期性腹泻或便秘以及便血等，严重时可因肿块压迫肠腔出现肠梗阻症状。1.2.6 排尿痛异位病灶侵犯泌尿系统时，可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿等。如病灶累及输尿管，可导致输尿管部分狭窄或梗阻、病灶上段输尿管扩张和肾积水

5、，引起腰部疼痛不适。1.2.7 其他形式的疼痛内异症也可累及盆腹腔外脏器，引起受累部位与经期相关的疼痛症状。如胸腔内异症最常见症状为经期胸痛、经期咯血。瘢痕内异症表现为腹壁切口或会阴切口处经期痛性结节。因此，对于相关症状的重视,尤其是与经期相伴的疼痛,有助于识别特殊部位内异症4013疼痛对生活质量的影响尽管目前内异症相关生活质量的研究在评估标准等方面存在异质性，但系统性回顾分析和国际合作的多中心研究表明，EAP对女性身体、精神心理以及性功能等多方面均造成显著负面影响；相较于具有类似症状的其他疾病，内异症对患者健康相关生活质量(Health-RelatedQualityofLife,HRQoL)

6、影响更为显著50慢性疼痛与精神心理障碍相关。内异症患者焦虑、抑郁等心理障碍发生率增高。研究显示，约33%的内异症患者经历过严重抑郁，高达87%的患者经历过焦虑6o内异症患者心理困扰症状在临床诊疗中往往被忽视,心理因素又会加重疼痛症状的严重程度。性交痛是影响患者性功能的主要因素，CPP以及心理障碍也显著降低患者性满意度。值得关注的是,内异症早期诊断困难,观察性研究显示其临床诊断延迟410年不等。造成延迟诊断的常见原因之一是患者尤其是青少年患者对疾病认知不足，其EAP常被误认为原发性痛经而忽略就诊702、内异症疼痛机制疼痛的感知是由外周或体内伤害性刺激产生的生化信号转化为神经信号,在脊髓水平，信号

7、被减弱或放大并传递至大脑皮质产生疼痛80内异症相关疼痛产生机制复杂且多样化，尚未完全阐明，主要可归类为以下3大因素。2.1 解剖因素异位病灶在激素周期性刺激下反复增生、肿胀、出血，对病变部位腹膜中神经纤维伤害性刺激，同时异位病灶中神经纤维也在高表达的神经生长因子作用下增生90OMA周期性囊内压增大压迫周围组织，引起盆腔钝痛；囊液破裂内容物流出刺激腹膜亦可诱发剧烈疼痛。DE相关疼痛与病灶直接压迫或浸润刺激盆腔神经有关10L异位病灶引起周围组织广泛瘢痕粘连，脏器活动受限，机械性牵拉作用也是引起疼痛的解剖因素之一m2.2 盆腔微环境因素在内异症盆腔微环境中,大量炎性细胞、促炎因子、神经营养因子、新生

8、神经纤维、血管及雌孕激素等在EAP发生发展中至关重要。2.3 神经系统敏化主要可分为外周敏化、中枢敏化2类。2.3.1 外周敏化外周敏化是指伤害性感受器激活、阈值降低及对阈上刺激的反应增加。最常被认为是由神经纤维周围环境的炎症性改变引起，诱发神经炎症级联反应，周围神经兴奋性和敏感性增加，疼痛不断加剧，致使外周敏化9,12-13o2.3.2 中枢敏化国际疼痛学会(TheInternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)将中枢敏化定义为中枢神经系统伤害性神经元对正常或阈下刺激输入的反应增强。异位病灶周围长期的炎症伤害性刺激向脊髓背根神经元传递有害信号，激

9、活脊髓小胶质细胞维持疼痛刺激，最终导致中枢敏化140中枢敏化机制可能解释约30%的内异症患者存在对传统手术治疗无效的CPP153、内异症疼痛评价方法疼痛是一种主观体验，会受到生理、心理、个人经历和社会文化等多方面因素的影响，而且个体对疼痛的理解和认知也存在差异。因此，正确地评估疼痛，对患者疾病的诊断以及后续治疗都十分关键。疼痛可以通过自评量表、行为测试和生理测量进行评估。内异症疼痛临床常用的评价方法有以下几种。3.1 单维度疼痛强度评估量表单维度疼痛量表是对患者的疼痛强度单方面进行评估，是临床上最常用的疼痛评估量表类型，通过数字、文字、图像等形式使患者可以将主观疼痛感受客观地表达出来。因此，单

10、维度疼痛量表是进行疼痛快速评估的首选方法16O3.1.1 视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）VAS是应用最广泛的单维测量工具。由一条10Omm直线组成,一端为0表示完全无痛，另一端为100表示能够想象到的最剧烈的疼痛或痛到无法忍受。线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。患者在线上最能反应自己疼痛程度之处做标记（用一个点或一个X等IVAS使用灵活、方便，易于掌握，其数值是连续变化的，在临床上广泛应用，但需要被试者具备一定的抽象思维能力，不适合于文化程度较低或认知损害者17o在统计分析上，连续分值可用于参数检验，比类别评估量表的非参数检验有优势18o因此，VAS是

11、临床科研的首选16o脸谱VAS（facialVAS）是在上述线性VAS直线上加上若干卡通表情（高兴、中性、痛苦等），从而使评分更直观、更形象，适于儿童或青少年患者使用。3.1.2 数字疼痛分级法（numericratingscale,NRSI19NRS评分准确简明，曾被美国疼痛学会视为疼痛评估的金标准。NRS有多个版本，最常用的是NRSo10版本。由010共11个数字组成，评价时让患者选择1个数字代表其评分时的疼痛强度：无疼痛（0）、轻度疼痛（13）、中度疼痛（461重度疼痛（710见图1。无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛图1数字疼痛分级法NRS分类清晰客观，可以帮助患者进行更准确的评估，从而提高

12、不同患者和治疗之间的可比性。NRS还可用于口头采访（如电话采访统计分析方面，NRSO10版本，评分仍然可以进行参数检验。同样NRS需要患者有抽象的刻度理解能力和一定的文字阅读理解能力。3.2 多维度疼痛量表多维度疼痛量表在测量疼痛强度的同时,还会测试疼痛对心理、情绪、睡眠等的影响。与单维度疼痛评估相比，多维度疼痛量表考察范围更全面，使用更为繁复。多维度疼痛量表适用于全面了解疼痛给患者带来的影响。由于大部分多维度量表采用的是语言表述，在使用翻译版时，或多或少都会受到文化因素的影响。内异症疼痛评估常用的多维度疼痛量表包括:麦吉尔疼痛问卷（McGiIIPainQuestionaire,MPQ简化Mc

13、GiII疼痛问卷（SF-MPQ）、B&B疼痛评分量表、内异症健康量表EHP-30（EndometriosisHealthProfile-30中枢致敏量表（centralsensitizationinventory,CSI）等20-21o疼痛是一种主观而复杂的体验，评估疼痛程度有一定困难，内异症疼痛程度的评估往往采用联合方法。4、不同类型内异症的疼痛特征4.1 DE相关疼痛DE典型的临床症状：中重度痛经、性交痛、排便痛和CPP;侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等引起胃肠道及泌尿系统相关症状。相关疼痛症状与内异症病灶解剖分布和浸润深度密切有关22Jo其特点:(1)DE患者盆腔疼痛困扰的持续时间更长23

14、L程度更重。(2)DE组患者痛经、肛门坠胀、性交痛、经期腹泻的发生率均高于非DE组24o(3)合并DE的OMA较单纯OMA疼痛症状更严重25o4.2 OMA破裂和感染OMA破裂和感染常引起急性腹痛。OMA破裂发生率约5%12%26o囊肿破裂可以发生在月经周期的任何时候。月经前后及经期异位子宫内膜反复出血，使囊内压逐渐增大，易自发破裂；排卵期卵巢存在破口，易出现囊肿破裂；妊娠期蜕膜化的异位内膜变得脆弱而难以承受囊内压及邻近逐渐增大的子宫压迫直至破裂。OMA破裂需与异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。症状的严重程度可能与释放到腹腔内的液体量相关27o如果囊肿破口大，大量陈旧性黏稠囊内液体

15、流入腹腔可导致化学性腹膜炎，表现为突发的一侧下腹剧烈疼痛，可伴随肛门坠胀感、恶心、呕吐、发热等症状，并有明显的下腹压痛及反跳痛等腹膜刺激症状，可无失血性休克及血压下降表现，如病情未及时控制可出现全腹炎症；如果囊肿破口小，可无临床症状或症状轻微；囊肿破裂如发生在分娩时，其症状可被子宫收缩疼痛所掩盖而延误诊治。OMA容易合并感染,且临床症状更重28oOMA合并感染临床特征与急慢性盆腔炎性疾病相似29o以急性持续下腹痛或慢性反复发作的下腹痛为主要表现，可伴发热，炎症可能导致肠管腹膜粘连水肿、梗阻，出现消化系统症状；体征有腹肌紧张伴下腹压痛，妇检可扪及盆腔包块及压痛；实验室检查表现炎性指标升高；超声提

16、示毛玻璃样回声或密集细小光点反射。因而患者如有OMA病史，临床出现急腹症同时存在感染的证据，需考虑OMA合并感染。4.3 内异症合并子宫腺肌病(adenomyosis,AD)AD合并内异症的确切机制未明，均为雌激素依赖性疾病，综合目前文献AD合并内异症的发生率应该在21.3%91.1%之间。AD合并内异症会导致患者症状加重：盆腔疼痛严重与多样化；异常子宫出血：月经过多、经期延长或不规则出血；生育能力进一步下降。AD是促使内异症生育力低下的一个独立高危因素，也是内异症术后妊娠率低下的一个独立高危因素；合并AD是内异症术后疼痛症状缓解不佳甚至持续存在的关键因素之一。5、内异症相关CPP的鉴别CPP是内异症的常见症状。CPP症状复杂，临床表现多样化