2024儿童行室上性心动过速电生理检查和消融术的麻醉管理.docx

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1、2024儿童行室上性心动过速电生理检查和消融术的麻醉管理心脏电生理检查和消融（EPS/A）已成为治疗患有或不患有先天性心脏病的儿童心律失常的一线治疗方法。一般来说，这种手术的成功取决于心律失常潜在的电生理机制的准确定位，可能需要详细准确的3D电解剖图以及精确有效的射频（RF）传输。为此，患者必须保持完全静止，儿童患者需要深度镇静和/或全身麻醉（GA）来配合完成手术。麻醉药物可通过多种机制干扰心脏电生理，最终导致术中无法触发心律失常，从而降低消融的成功率。止匕外，麻醉药物可能会引起严重的窦性心动过缓、窦房抑制、心房起搏器异位、QT间期延长和房室（AV）传导阻滞。儿童EPS和消融手术的最佳麻醉类型

2、仍然存在争议。本文给大家介绍2023年11月发表于UmalofClinicalAnesthesia杂志的题为Anaestheticmanagementofpaediatricpatientsundergoingelectrophysiologystudyandablationforsupraventriculartachycardia:Afocusednarrativereview”的文章,作者Monaco等人回顾了儿科患者电生理检查和消融术的麻醉管理中存在争议和缺乏共识的领域，讨论了J用患者电生理检查中的全身麻醉与镇静,各种麻醉药物的特点。尽管某些领域仍有争议，但个体化的麻醉方案在儿科患者电

3、生理检查和消融术中的重要性在这些文献中显而易见。研究方法：又寸EDLlNE、PUbMed和GOogIeSCholar数据库1992年至2022年期间的文章进行了全面检索，使用的检索词为（麻醉）和（电生理检查）或（心律失常消融）和3科人群）当没有专门涉及儿科人群的数据时，我们从接受其他外科手术的成人和J闲人群中收集的数据来推断麻醉药物对儿童的影响。共找到近200篇文章，在阅读标题和摘要后我们最终选择了14篇文章进行详细审查来解决我们研究的问题。研究结果：1 .全身麻醉与镇静尽管传统上认为GA是儿科患者EPS/A的首选方法，但Janson等人的一项回顾性研究表明，GA和监护麻醉（MAC）在持续性室

4、性心动过速或异位房性心动过速（SVT或EAT）的诱发、急性消融成功或主要不良事件方面没有差异。然而，与MAC相比,GA与室性早搏（PVC）和室性心动过速（VT）的诱发失败率以及消融失败率相关性更高（GA为28%,MAC为16%I有趣的是，在EAT亚组中，EPS诱发失败率更高,并且与麻醉方法无关（GA为20%,MAC为24%（P=0.5在使用MAC的情况下,J困患者的气道管理可能会带来重大挑战。确保患儿在整个电生理检查过程中保持有效的自主呼吸需要结合先进的技能和对呼吸病理生理学的透彻理解。根据欧洲APRICOT最新研究数据，儿童围手术期超过50%的关键事件与麻醉相关。因此,无论EPS中使用何种麻

5、醉方法，有效控制氧饱和度下降、喉痉挛和支气管痉挛至关重要。由于儿童的耗氧量更大，功能性残气量减少，二氧化碳比率升高等因素使他们比成人更容易出现术中缺氧。因此，MAC在接受EPS的儿科患者中的应用并不广泛，通常仅限于高度专业化的医学中心。2 .麻醉药物的几点考虑2.1 挥发性麻醉剂所有可用的现代吸入麻醉剂(例如，七氟烷、异氟烷和地氟烷)均可用于儿童室上性心动过速的导管消融术,七氟烷可能是接受射频消融手术(RFA)的患者中使用最广泛的诱导和维持麻醉药。Sharpe等人报告称，在一项15例成人患者接受WOIff-ParkinSon-White(WPW)消融的研究中，阿芬太尼-咪达嗖仑-维库浸钱麻醉方

6、案的基础上，复合七氟烷对心律失常的电生理性质、正常房室结或旁路(AP)传导的不应性或SA的活动没有影响。相反，在接受WPW消融的儿科人群(平均年龄10岁)中，Chang等人报告称与静脉麻醉相比，由于使用异氟烷，旁路顺行有效不应期(APERP)平均延长37ms(299msvs262ms此外，他们还注意到异氟烷与心房和心室肌的有效不应期延长相关。该发现与Sharpe等人的研究结果一致，其研究报告称，与对照组相比，接受异氟烷的7名患者的APERP平均增加20mso基于这些结果，异氟烷以一种可能受年龄影响的方式影响旁路传导。研究表明，在吸入麻醉剂（如氟烷和安氟烷）中，异氟烷在麻醉过程中提供了出色的心律

7、稳定性。这归因于其对房室结传导的抑制作用降低，同时能够保护希氏束-浦肯野传导，对心室传导的影响最小。在罕见的情况下，如线粒体肌病,不同麻醉剂对APERP和QT间期的影响尚不清楚。CaldWell等人报道了f（J21岁男性SVT患者采用咪达嗖仑、芬太尼和罗库浸镇进行麻醉诱导,七氟烷维持后APERP显著延长的病例。值得注意的是，线粒体功能障碍的并存可能严重影响了APERP的纠正，导致是否对SVT进行消融的临床决策过程发生了关键转变。事实上，由于丙泊酚的应用使得APERP减少了60毫秒（320毫秒至260毫秒），有效地区分了无害的旁路和潜在的威胁生命的旁路PfErez等人在一项前瞻性队列研究中，对1

8、5名没有线粒体功能障碍的患者因WPW综合征而接受RFA的儿童进行了研究，麻醉药物从丙泊酚过渡到七氟烷，观察到APERP增加15ms（P=0.04）o特别值得注意的是，他们观察到使用七氟烷（根据年龄调整1MAC）维持麻醉在不改变消融术的有效性的基础上，其旁路特性发生部分改变（例如，增加了顺行有效不应期和1：1AV传导的最小起搏周期的持续时间1未来的研究应分析儿科人群中心律失常的诱发是否取决于手术期间的MAC值。此外，异氟烷还会损害旁路的传导、定位和随后的消融。ChangR-KR等人的一项前瞻性研究报告称，异氟烷（从1%开始，在30分钟内逐渐减少到0.4%-0.6%,然后维持到拔管）会影响接受经导

9、管消融治疗WPW的儿童的电生理测量，而不会影响消融的成功。最后,在儿科患者EPS期间，使用地氟烷进行了测试。Schaffer等人的一项前瞻性研究表明，地氟烷不会改变心律失常的触发因素，尽管它与静脉输液后平均动脉压（MAP）的降低有关。Hino等人对4-16岁接受RFA治疗WPW综合征的儿童进行了一项随机交叉研究。该研究发现，与丙泊酚相比，使用1MAC的地氟烷显著延长了APERP,但对窦房传导时间、房室-希氏间期或房室结有效不应期等参数没有影响。值得注意的是，所有接受丙泊酚的儿童均诱发了室上性心动过速，但接受地氟烷的儿童并非如此。基于这些发现，地氟烷可能会影响房室旁路的电传导，不是接受EPS/R

10、FA治疗WPW综合征的儿童最佳的麻醉剂选择。2.2 丙泊酚丙泊酚是一种短效静脉麻醉剂，由于其对心脏传导系统的影响较低，因此经常用于EPS中的镇静和GA,但其镇痛作用微乎其微。它的药代动力学特性以及起效快和苏醒快使其经常成为首选药物。Lai等人的一项前瞻性研究发现，在64名需要进行EPS/RFA手术的快速心律失常（房扑、房室结折返、往复性心动过速、室速和房性心动过速）的儿科患者中，使用丙泊酚进行麻醉时即使输注异丙肾上腺素也能导致7名EAT患者中的4名诱发AP失败。在日常实践中，已观察到丙泊酚可终止儿科患者的EAT并使其无法诱发，这与先前的报道相反，该报道表明静脉注射丙泊酚可以增强AV传导并缩短窦

11、性周期长度，但不会显著影响快速心律失常的诱发。丙泊酚终止EAT的机制尚不明确，被认为涉及交感神经作用或直接抑制心房电流。Erb等人的研究强调，丙泊酚在通过增强副交感神经张力和压力感受性反射抑制AV传导中可能存在间接的剂量依赖效应。Paech等人在回顾性研究中观察到，患有WPW综合征的个体在其AP中传导能力较弱，如在自行车运动激发测试期间预激迅速消失。丙泊酚似乎是负责通过药物干预开始抑制AP的关键药物。这是由于AP的传导似乎更明显地依赖于钠通道的活动,而不是传统的特殊传导组织，如窦房结或房室结。除了丙泊酚对心律失常基质和传导系统的影响外，麻醉医生还应考虑到在儿童中使用高剂量丙泊酚可引发丙泊酚输注

12、综合征。Hatch等人首次在儿童中描述了丙泊酚输注综合征，这是一种危及生命的并发症，其特征为迷走性心动过缓甚至心搏停止、低血压、心肌收缩力降低、外周血管阻力和心脏前负荷下降。2.3 咪达嗖仑咪达嘤仑是一种快速起效的苯二氮卓类药物，缺乏显著的镇痛特性。虽然咪达嘤仑是成人电生理检查中使用最广泛的苯二氮卓类药物，但还没有关于在EPS中将咪达嘤仑作为主要镇静剂用于儿童的研究。然而，至少在成人中，咪达嗖仑（与其他苯二氮卓类药物一样）保证了血流动力学的稳定性，并确保EPS期间良好的镇静水平，对窦房（SA）AV结和AV传导、双径路、AP传导或心律失常诱导无临床相关影响。未来的研究应旨在评估咪达嗖仑在接受EP

13、S/A手术的儿科人群中的作用。2.4 芬太尼芬太尼是-阿片受体的强效激动剂。在一项前瞻性研究中，Fujii等人观察到，在接受EPS/A治疗SVT的J闲人群中，芬太尼和丙泊酚的组合显著延长了正常的窦房结恢复时间（CSNRT）z而对SA传导时间没有任何影响。鉴于此，他们得出结论，丙泊酚和芬太尼的组合增强了患者的迷走神经张力。虽然芬太尼和咪达嗖仑的组合是成人心脏电生理检查清醒镇静的常见选择，主要是由于其易于被特定拮抗剂逆转，但在儿科人群中明显缺乏关于这种组合的使用经验。因此，我们认为有必要在该领域进行进一步研究。2.5 瑞芬太尼瑞芬太尼是一种强效的合成阿片类药物，具有受体激动剂作用，常用作儿科心脏电

14、生理检查中的麻醉药物，起效快，达峰快，即使长时间给药也不会蓄积。N汰SCh等人发现，在14名心脏结构正常，因患室上性心动过速（AVNRT、WPW综合征、隐匿性旁路）而行EPS的儿童患者中，瑞芬太尼似乎同时减缓了SA和房室结传导，但对手术结果几乎没有影响,手术总体成功率为93%o因此,即使瑞芬太尼具有良好的药代动力学特征，它也可能不是EPS中必须保留的药物，需密切监测房室结功能。2.6 氯胺酮几位作者指出，氯胺酮通过其对交感神经系统的刺激作用增强心律失常的诱发率,对房室结传导和心房不应性的影响极小。Wutzler等人发现，在31名成年人中，在深度镇静下进行SVT消融前接受EPS的患者中，与丙泊酚

15、/咪达嗖仑或者咪达嘤仑单药方案相比，氯胺酮/咪达嘤仑方案可明显缩短房室传导时间，增加心率、收缩压和舒张压，但对房室结功能无明显影响。所有方案的室上性心动过速诱发率均相同，无非诱发性心律失常或术中诱发非靶向性心律失常的病例。因此，对田氐血压或心动过缓的患者,氯胺酮可能是有益的,应该是接受EPS/RFA手术治疗SVT的高危、血流动力学不稳定的成年患者的首选。2.7 右美托咪定从电生理学角度来看，DEX通过进一步加重心动过缓和导致血流动力学不稳定而抑制SA和AV结功能。在一项前瞻性、观察性研究中，ErgUl等人在20名接受EPS/RF消融治疗SVT的儿科患者（8-17岁）中证实,右美托咪定显著抑制SA和房室结功能，从而减慢心率。但是作者没有观察到MAP或QTC间期的显著变化。在另一项回顾性、观察性队列研究中，对405名因深静脉血栓形成而需要行心导管手术的儿科患者进行基于DEX的麻醉，与接受非DEX麻醉的患者相比，需要更频繁地使用异丙肾上腺素来抵消药物相关的交感神经阻滞作用。考虑到上述所有因素，在存在心动过缓或房室结功能障碍风险的儿科人群中，避免给予DEX或将其与B激动剂（例如异丙肾上腺素）联合使用以抵消其对心律失常的抑制作用是合理的。