2022中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南.docx
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1、2022中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南1、制定背景全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)是目前治疗终末期膝关节疾病的主要方法。Feng等研究显示,我国TKA病例数迅速增长,从2011年的53880例增加到2019年的374833例,增长了5.9倍。然而,TKA术后常伴有中度至重度疼痛,严重影响患者术后康复、患者满意度和总体疗效。多模式镇痛被认为是缓解TKA术后疼痛的理想方案。充分的围手术期镇痛不仅可以减少疼痛及阿片类药物的使用,进而减少阿片类药物相关不良事件还可以缩短住院时间、减少医疗费用、促进患者康复,并改善患者满意度。因此,临床医师有必要充分了解TKA
2、围手术期的疼痛管理方案,以改善患者的治疗效果。目前存在的挑战是:国内尚无TKA围手术期疼痛管理的指南,在中国毓、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识及中国骨科手术加速康复围手术期疼痛管理指南中部分提及优化镇痛方案,但并未严格按照美国国家科学院医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)的标准来制定,未通过系统评价的方法来形成证据,循证医学证据级别不高;国外指南同样将TKA围手术期镇痛作为加速康复管理的一部分,但对于镇痛措施细节推荐不够,影响临床应用;在TKA加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)背景下,疼痛管理既是其核心环节,又
3、与其他措施关系紧密,疼痛管理的最高目标从单纯镇痛转变为患者整体的加速康复,减少阿片类药物的使用也成为疼痛管理的重要目标,疼痛管理要求考虑其对于整个ERAS体系的影响;在国内中医学领域,中医药镇痛是临床实践的一部分,需要评估其价值;多模式镇痛措施复杂,对于技术细节优化的研究层出不穷,临床应用的措施(含药物)也愈来愈多。但是,临床上,尤其是国内基层医院,尚缺乏规范化的简单易行的且可以推广的指南。因此,制定TKA围手术期疼痛管理指南十分重要和必要。2、推荐总则2.1 疼痛管理目标本指南推荐疼痛管理以减轻患者术后疼痛,加速恢复患者膝关节功能,提高患者生活质量,同时兼顾减少阿片类药物的使用,以减少药物不
4、良反应为目标;在美国,阿片类药物通常被用来治疗TKA术后膝关节疼痛。文献报道,在创伤或矫形外科手术后,多达20%的患者长期使用阿片类药物。目前国内患者TKA围手术期应用阿片类药物的数据缺乏,但长期使用阿片类药物可能对个人和社会产生重大影响。基于健康宣教、多模式镇痛和心理干预等措施,有望减少围手术期吗啡的使用。2.2 适用人群接受初次TKA手术的患者。2.3 应用时限TKA围手术期。围手术期用于描述任何外科手术的术前、术中和术后阶段。依据Zhuang等的研究,本指南将围手术期定义为从最初的术前评估至术后6周。2.4 干预措施包括非药物(如患者教育、心理干预、冰敷)、药物及辅助镇痛措施(由外科、麻
5、醉、疼痛科医师实施),不包括为处理疼痛而实施的外科手术。2.5 围手术期疼痛的诊断与量化疼痛依据患者主诉诊断。疼痛程度会影响干预措施的选择,对其进行量化将直接影响疼痛的管理决策。本指南推荐选择视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)对骨关节疼痛进行评分与分级,13分为轻度疼痛,46分为中度疼痛,710分为重度疼痛。2.6 多模式镇痛的定义及理念多模式镇痛包括非药物(如患者教育、心理干预、冰敷)与药物措施,后者是几种药物和给药途径的结合,包括预防镇痛、周围神经阻滞(regionalnerveblock,RNB)、患者自控镇痛(patientcontrolledanalges
6、ia,PCA)、关节周围混合药物注射(periarticularmultimodaldruginjection,PMI)镇痛及口服/静脉使用非笛体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug;NSAID)和阿片类药物。2.7 疼痛评估指标及最小临床有效值(minimalclinicallyimportantdifferences,MCID)评估TKA围手术期疼痛管理的有效性指标主要包括VAS评分、阿片类药物用量、恶心或呕吐等不良反应、膝关节活动度(rangeofmotion,ROM)、患者膝关节功能评分及满意度评分。基于系统综述,本指南设定的术后024h内阿片类药
7、物消耗绝对减少量的MCID中位数为Wmg静注注射吗啡当量(QR为6.814.5mg),阿片类药物消耗相对减少量为40%(QR为30%50%)。VAS评分(0100mm计数)的MCID绝对值为静息状态减少15mm(QR为1020mm)和运动状态减少18mm(QR为1020mm),相对值减少30%(QR为20%30%)。2.8 临床问题、推荐意见、证据概述及推荐说明本指南采用推荐意见的分级评估、制定及评价(GradingofRecommendationsAssessment,Development,andEvaluation,GRADE)方法对证据体的证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级。GRAD
8、E证据质量和推荐强度分级与定义见表1和表2采用德尔菲法进行4轮函询后形成专家意见,专家对推荐意见可根据赞同程度选择同意不确定或不同意。表1本指南中涉及的证据质量分级与定义证据质一分级定义一商(A)非常有把握观察值接近真实值中(B)对观察值行中等把握:观察值右可能接近真实值.但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限:观察值可能与其实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握:观察值与直实值可能有极大差别表2本指南中涉及的推荐强度分级与定义推荐强度分级定义一强(1)明审显示干顼措能利大于弊或弊大于利弱(2)不能确定临床决策或干预措施的利弊或无论质量高低的证据均显示利弊相当专家建议基于作直接证据
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