2024血管性认知障碍的防治.docx

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1、2024血管性认知障碍的防治VCI概念强调对血管源性认知障碍进行早期干预，以阻止痴呆的发生，鉴于此类疾病的可防治性，临床应当采取积极措施。概括地说，VCI的防治包括三个方面：防治血管危险因素的一级预防、防治卒中的二级预防和治疗认知障碍的三级预防。血管性认知障碍的危险因素及其控制明确VCI的危险因素并进行早期有效控制是防止VCI发生发展的重要环节。VCI的危险因素很多，可分为5类：人口学因素，老龄、男性、低教育水平；血管危险因素，高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、吸烟等；卒中，卒中病灶的体积、部位、脑白质病变、脑萎缩等；遗传学因素，NOtCh3基因突变、APOEe4基因；生活方式。(一)人口学因素

2、研究发现年龄是VCI的危险因素之一,VCI的患病率随年龄增长而增高。在欧洲,6569岁年龄组VaD的患病率为0.3%,90岁以上人群增至5.2%0我国VaD的患病率5564岁年龄组为0.4%,6574岁年龄组为0.8%,7584岁年龄组为1.8%。加拿大健康和衰老研究组发现，VCI总患病率以及VCI3个亚组(V-ClND、VaDxMD)的患病率均随年龄增高。有研究发现,VaD患病率并非一直升高,男性患病率于85-89岁出现下降。VCI与性别的关系不如AD恒定，但多数研究发现VaD的患病率男性高于女性，部分调查则表明两性间VaD的患病率与年龄有关，85岁以前男性高于女性，85岁以后相反，推测可能

3、和女性患者存活期长于男性有关。还有研究认为两性间VaD患病率差异无统计学意义。低教育水平被反复证明是VCI的危险因素,高学历是保护因素。心血管健康研究组(CandiOWaSeUIarHealthStUdy)对65岁以上的老年人进行了大规模的横断面研究和随访研究发现，在脑梗死患者中，低教育水平者认知测验成绩明显差于一般教育水平者，而且新发脑梗死使那些低教育患者的认知能力下降更迅速，而在高教育水平的患者中没有明显变化，推测可能和低教育水平患者的认知储备低有关。种族、职业、经济收入、居住区域作为VCI的危险因素尚未得到一致肯定。由于不同的种族、职业、经济情况、居住区域肯定会影响个人的教育和医疗条件，

4、所以这些因素可能会影响VCI的发病率和患病率。(二)血管因素高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等是脑血管病的危险因素，常导致脑梗死、脑出血、脑白质变性等病变，也是VCI的肯定危险因素。Framingham卒中风险预测研究(FraminghamStrOkeRiskProfiIezFSRP)发现，在控制了年龄、性别、教育程度等因素后，血管危险因素(心脏病、高血压、糖尿病、高血脂)与空间记忆力、注意力、组织能力、抽象推理能力等多种认知功能成负相关。在那些没有脑梗死的患者中，血管危险因素亦可以导致脑容量的降低，引起广泛的认知障碍。1 .高血压高血压是脑卒中的持续和独立的危险因素，血压越高，卒中的危险性越

5、大。影像学发现高血压还可以导致广泛的脑白质病变，尤其在老年人中，长期高血压患者患皮质下白质病变和脑室周围白质病变的风险分别是非高血压患者的24.3倍和15.8倍。长期随访研究揭示中年高血压明显增高老年患痴呆和认知障碍的风险。对1259位65岁以上的老人随访7年，发现高血压患者患VaD的风险是非高血压患者的1.8倍,当高血压与糖尿病共存时,可使发病风险增加5倍，当与心脏病同时存在时，风险增加2倍。提示高血压不仅是VCI的独立危险因素，而且可与其他危险因素协同作用，显著增加VCI的风险。有效控制血压可明显降低脑卒中以及再次卒中的发生，还可以明显延缓皮质下白质和脑室周围白质的病变速度，提示控制血压对

6、防治VCI的潜在作用。Feigin等对SHEP、Syst-EurxPROGRESS.SCOPE研究进行荟萃分析，发现控制高血压可以使脑血管病患者发生认知障碍和痴呆的相对危险度下降20%,与安慰剂相比接近有统计学意义，但是组间差异非常大(95%CI0.63-1.02zp=0.07)o所以，在一般人群中，目前降压治疗对认知和痴呆的预防作用仍没有定论，对有脑血管病的高危人群可能通过预防再卒中起一定作用。2 .糖尿病糖尿病和痴呆普遍存在于老年人中，横断面和前瞻性研究均发现糖尿病可以引起记忆力、执行功能等认知障碍，增加老年人患痴呆的风险。多个大规模的研究证实糖尿病与VQ密切相关。KUngShOlmen研

7、究组经过6年随访，发现糖尿病患者患VaD的风险为非糖尿病者的2.6倍,服用降糖药物的患者风险更高,为3.6倍。M11.1mmol1时与VaD的关系尤其密切，血糖每升高ImmoIL,VaD的风险增加1.3倍。而且糖尿病可以和严重的高血压(收缩压180mmg)、心脏病产生协同作用,使风险分别增加到113倍和7.8倍。加拿大健康和衰老研究对5574位老年人进行5年随访，发现糖尿病患者VCLVaD和V-CIND的风险分别是非糖尿病者的1.62倍、2.03倍和1.68倍，但不增加MD的风险。研究甚至发现空腹血糖异常(6.11mmolL)的患者认知下降的风险是血糖正常者的2倍。但是关于治疗糖尿病对认知障碍

8、和痴呆的防治作用研究较少。一项前瞻性、多中心、随机对照研究探讨了胰岛素加强治疗和常规治疗对患者认知的影响，结果发现两组患者的认知恶化比例没有差别，但是加强组的即刻记忆和运动速度稍好于常规组，而且两组患者的运动速度都和糖化血红蛋白成负相关，提示更好的控制血糖可能对认知有一定的保护作用。但是目前尚缺乏对老年2型糖尿病患者控制血糖和认知关系的大规模、随机对照研究。3.高脂血症高脂血症是VCI的另一个危险因素，研究发现VaD患者血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平明显高于正常对照，而高密度脂蛋白的抗氧化活性明显低于对照组。法国的3城市研究（Three-CityStUdy）对9294例老年人进行调查，发

9、现高胆固醇患者患VaD的风险是正常胆固醇者的1.4倍。Moroney等人对1111例老年人随访17.8年（平均2.1年）,发现低密度脂蛋白水平高的患者患VaD的风险是低水平者的3.1倍。关于降脂药防治VCI的作用结论并不一致。加拿大健康和衰老研究对492例痴呆患者（其中AD326例）和823例对照进行5年随访,发现他汀类和其他降脂药均能降低各种痴呆的发病风险（OR=O.21和0.25）。但是帕伐他汀对高危老年人作用的前瞻性研究纳入5804例有血管病或危险因素的老年人，平均治疗3.2年，结果发现治疗并不能降低卒中的危险，而且治疗组和安慰剂组的认知下降程度没有差别。心脏保护研究（HeartProt

10、ectionStUdy）虽然发现辛伐他汀能够降低脑卒中的发病，但是对认知障碍和痴呆没有保护作用。研究提示他汀类药物对卒中的保护作用需要3年的时间才能显现出来，所以不能排除这些阴性结果和治疗及随访时间太短有关。关于降脂药防治VCI的作用需要更多的证据。4.其他血管因素VCI的其他血管危险因素还包括动脉硬化、心脏病、心房纤颤、肥胖、高同型半胱氨酸血症、吸烟等。中年时肥胖（体重指数30）者老年患痴呆的风险是正常体重者（体重指数18.624.9）的1.74倍,而超重者（体重指数25.029.9）的风险为正常体重者的1.35倍。心房纤颤可以使卒中后痴呆的风险增加3.4倍。而同型半胱氨酸可与糖尿病协同作用

11、,增加认知障碍的风险。(三)卒中相关因素卒中是VCI的直接致病因素，研究发现VCI和卒中病灶的体积、部位、脑白质病变程度、脑萎缩等均有关。1.Oeb等人分析了40例多发梗死性痴呆(muli-infaretdementia,MID)患者、44例多发梗死无痴呆的患者和30例正常对照的脑CT资料，发现MlD患者脑组织减少更多，痴呆与丘脑和大脑中动脉供血区皮质的病灶关系更密切，而且MID患者的侧脑室体积和蛛网膜下腔体积增大,脑萎缩更明显。Gorelick等对58例MlD患者和74例多发梗死但无痴呆患者的CT资料进行分析，同样发现MID患者的梗死病灶更多，皮质和左侧半球的皮质下病灶更多，脑室体积更大、脑

12、沟更深、白质病变程度更重。早期，Tomlinson等人报道脑梗死体积至少需要达到20ml时才能导致痴呆，而梗死体积10OmI以上只见于VaD患者。后来研究发现VaD的梗死灶可以从Iml至30ml不等，尤其丘脑等关键部位,很小的卒中病灶(0.011.64ml)即可导致患者的注意力、信息处理速度和记忆障碍。研究发现，当把所有部位的梗死体积总合后，体积和认知测验成绩相关性较弱，但是针对某一部位，病灶容积和认知的相关性增强。所以探讨卒中和VCI的关系，应当对病灶进行综合分析。皮质下小血管病可以导致腔隙性梗死、白质病变和脑室扩大等病理变化，是VCI的主要危险因素,其导致的痴呆占VaD的36%67%.Co

13、rbett等发现腔隙性梗死的数目、白质病变和脑室扩大的严重程度均与认知障碍密切相关。Prins等人对823例老年人进行5.2年随访,发现皮质下小血管病患者认知功能随时间明显下降，尤以执行功能和信息处理速度下降更显著。TUlIberg等人对78例皮质下小血管病患者进行MRLPET和神经心理测查，发现脑内任何部位的白质病变都可以导致执行功能的异常。但是与卒中病灶相似，目前不能确定可以导致认知障碍的皮质下病变的最小程度。可见，任何形式的卒中或缺血病变都可以导致VCL对卒中进行积极的预防和干预是防治VCI的重要环节。（四）遗传因素VCI是多种因素共同作用的结果，其中遗传因素在发病中起到一定作用，尤其在

14、某些特殊类型的VCI中，遗传因素可能起决定性作用。VCI的易感基因包括以下两类：脑血管病易感基因（使患者容易罹患脑血管病）;脑组织对脑血管病的易损性相关基因（影响脑组织对脑血管病所致损伤的反应和修复）。目前，对第一类研究较多,其中2个明确的基因是Notch3基因突变和遗传性脑出血伴淀粉样病相关基因。伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病是由于Notch3基因突变导致的以缺血性卒中发作、皮质下痴呆、偏头痛发作和精神异常为主要临床特征的VCI类型。正常Notch3基因编码一种兼有受体和信号传导功能的跨膜蛋白，介导细胞内的信号传导，在细胞分化中发挥重要作用。突变导致蛋白构象发生改变，影响

15、受体和配体之间的相互作用，同时导致同型二聚体或异型二聚体在血管平滑肌细胞内堆积，造成血管平滑肌细胞成熟和分化异常,导致脑低灌注，出现腔隙性脑梗死和大脑白质缺血性脱髓鞘等CADASIL的脑内病理改变。遗传性脑出血伴淀粉样病是以反复的脑叶出血和痴呆为主要表现的VCI类型。HCHWA与淀粉样前体蛋白基因突变、胱抑蛋白C基因突变等有关,使B淀粉样蛋白或胱抑蛋白C过多的沉积于软脑膜和皮质血管，导致脑淀粉样血管病。N5,N10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因C677T位突变可引起高同型半胱氨酸血症，血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性与高血压以及心脑血管疾病密切相关，芳香硫酸醋酶假性缺陷基因可影响

16、脑白质的形成，从而可能与VCI的发病有一定关系。另外还发现细胞间黏附分子的一种基因型(K469E)及对氧磷酶的基因Pon2等可能与VaD的发病有关，但是没有得到一致肯定。对第二类基因研究很少。血小板糖蛋白受体在血小板的激活、黏附、血栓形成中起到重要作用，参与脑卒中的过程。HPA-3(BakBak*)是一种常见的血小板糖蛋白11b受体多态性，Carter等研究发现HPA-3aaxab基因型比bb基因型的预后差，病死率高。他们同时发现沟维蛋白原基因Thr312Ala多态性亦是影响卒中后的因素，提示这些基因影响了脑组织对卒中的易感性，可能与VCI的发病有关。有些基因兼具第一和第二两种作用。ApoEe4基因型既增加脑出血的风险，同时影响卒中患者的预后，故对其与VCI的关系研究较多，但是结果仍无定论。Yang等人对我国汉族191例散发AD患者、124例VaD患者和218例正常对照进行研究，发