2024颅咽管瘤诊治中国专家共识（完整版）.docx

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1、2024颅咽管瘤诊治中国专家共识（完整版）摘要颅咽管瘤是良性病理、恶性临床表现的鞍区肿瘤。多数单位以部分切除十放疗、内照射治疗、化疗等作为颅咽管瘤治疗的常规策略，导致许多患者失去最佳治愈时机，复发后再次手术也更为困难。为此，中华医学会神经外科学分会小J序组组织国内神经外科、儿科、小儿神经外科、遗传与内分泌科专家围绕以下主题达成共识：颅咽管瘤的病理学和分子遗传学分型、治愈肿瘤的基本原则、肿瘤的外科学分型、手术入路、围手术期和远期治疗方案，以期改善患者的生存质量及预后，进一步规范白页咽管瘤的诊治。流行病学研究发现颅咽管瘤起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，是一种常见的先天性颅内良性肿瘤，大

2、多位于蝶鞍之上，少数在鞍内。颅咽管瘤起病多在儿童及青少年，CT扫描可明确诊断。大多数单位治疗方法以部分切除+放疗、内照射治疗、化疗割乍为颅咽管瘤治疗的常规策略。这一常规策略已导致许多患者失去最佳治愈时机，同时复发后再次手术也更为困难。然而，目前尚缺乏专门针对颅咽管瘤诊治的专家建议或共识。在此背景下，由国内神经外科、J用、小儿神经外科、遗传与内分泌科等相关学科专家成立专家组，参考国内外相关领域最新的指南、共识和临床研究，制订颅咽管瘤诊治中国专家共识，旨在帮助临床医生对这类患者采用更适合病情的诊治方案，增强对患者病情变化的认识，同时期望改善患者的生存质量及预后，进一步规范颅咽管瘤的诊治。一、共识制

3、订过程该共识由漆松涛教授发起并组织撰写，首先确定执笔者与秘书组成员主要负责：(1)协调各项工作，记录共识制订过程；(2)起草时间计划书；(3)设计问卷调查，初步整理调研颅咽管瘤诊治相关临床问题；(4)完成共识相关文献和证据的全面系统检索与汇总；(5)撰写专家共识初稿并根据专家委员会建议修改专家共识。随后，确定共识编写专家委员会成员，涵盖神经外科、内分泌科、放疗科、影像科等多个学科，主要负责：(1)评估专家共识所涵盖问题的科学性及准确性；(2)组织进行多次专家讨论，形成推荐意见；(3)推广专家共识。共识采用专家讨论法，并以颅咽管瘤、分子遗传学、治疗、分型、专家共识、手术、围手术期治疗、内分泌治疗

4、等关键词作为检索词，在万方数据库、中国知网、PubmedxWebofScience.EMBASE等数据库中检索。检索2000年1月至2023年3月2年时间内发表的国内外颅咽管瘤诊断治疗文献。同时以2016版白页咽管瘤共识1为参照，并经过37位专家多次讨论后制订。同时发放给全国不同等级医院相关专业医生，提出意见并综合整理修改,旨在为医生的临床诊疗提供指导和帮助。本共识以问题,推荐意见为框架对每一条推荐意见进行投票。对有争议的推荐意见多次讨论，循证共识，最终得出推荐意见。二、颅咽管瘤的流行病学颅咽管瘤WHO组织学分级为I级，是一种Rathke囊残存细胞起源的良性肿瘤2,占所有脑肿瘤的1%-3%3z

5、4,占儿童脑肿瘤的5%10%,占儿童鞍区肿瘤的54%5x6o年龄分布呈双峰型,514岁儿童为第一个高峰z50-75岁为第二个高峰3o临床表现以垂体-下丘脑功能障碍、视力障碍和颅内压增高为主。不同单位的治疗策略各不相同，救治水平不-,死亡率、复发率和生存质量也差别较大7-9,整体预后较差。三、颅咽管瘤的诊断1.临床表现：卢页咽管瘤往往在相关症状出现后数年后才被确诊10,症状以颅内压升高和肿瘤占位引起的内分泌功能障碍和视力障碍为主，出现相关症状应进行进一步的神经影像学检查，以早期发现颅咽管瘤。内分泌障碍发生率分别为：生长激素(75%促性腺激素黄体生成素(LH)/卵泡生成素(FSH),40%L促甲状

6、腺激素(TSH,25%)和促肾上腺皮质激素(ACTH,25%X在颅咽管瘤确诊时，40%87%的患者至少存在1种内分泌障碍11J2;由甲状腺功能减退或生长激素缺乏引起的生长发育迟缓是儿童最常见的表现；性功能障碍是成人最常见的内分泌功能障碍表现，90%的男性存在勃起功能障碍，大多数女性会发生闭经。部分患者并发下丘脑功能障碍，主要表现为：肥胖、疲劳、精神行为异常、昼夜节律改变、渴感减退或消失、尿崩等11L白页咽管瘤患者中有17%27%的患者术前存在中枢性尿崩13o2 .影像学检查:（1）计算机断层扫描（CT）:鳞状乳头型颅咽管瘤（PCP）通常为实性肿瘤,很少出现钙化。钙化和囊变是造釉细胞型颅咽管瘤（

7、ACP）的特点，90%的ACP有钙化和囊变。囊液在CT上多为低密度影，实性成分在CT上表现为不均匀、等或稍高密度影。ACP囊变的囊内充满含有胆固醇结晶的浑浊液体，而钙化则对于与其他鞍区肿瘤鉴别非常重要，且能用于发现术后残留140（2）磁共振成像（MRI）:囊液部分MRI:T2加权成像（T2WI）大多数为高信号,部分为低信号（有角蛋白或钙盐结晶）J1加权成像（TlWI）因其成分不同而表现为低信号（含铁血红蛋白）或高信号（其他蛋白含量高实性成分MRI:T1WI上信号强度与灰质相似;T2WI多为不均匀的高信号。实性部分及囊壁的MRl增强扫描可有明显或不均匀强化。3 .鉴别诊断：需要与颅咽管瘤鉴别的主

8、要是垂体大腺瘤、脑膜瘤、视神经胶质瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、转移瘤和动脉瘤14,15,也需与囊性病变进行鉴别（如Rathke囊肿、蛛网膜囊肿和垂体中间部囊肿等X需要进行鉴别诊断的还有浸润性疾病，如结节病和全身性组织细胞增生症160鉴别方面有以下要点:钙化是成釉质细胞型颅咽管瘤的重要特征,CT有助于鉴别颅咽管瘤与非钙化性的鞍区病变。脑膜瘤有硬膜强化，而颅咽管瘤没有。鞍上生殖细胞瘤有临床性早熟表现，而颅咽管瘤性发育较晚。垂体瘤很少出现钙化，可引起蝶鞍扩大和骨质破坏。Rathke囊肿：无实性成分，磁共振上无明显强化。蛛网膜囊肿在磁共振FLAIR像中，囊液信号强度类似脑脊液，弥散不受限。推荐意见

9、1:出现不明原因的视力障碍和内分泌功能障碍的患者，应行头颅CT和MRI检查,以便早期发现卢页咽管瘤。四、病理、分子遗传学与分型白页咽管瘤是常见的脑实质外起源的肿瘤17,病理上分为2个亚型:ACP和PCP2,18,19oACP在儿童和成人中均可出现，而PCP大多见于成人。不同组织学类型的肿瘤，分子遗传学特点也不同。ACP的特征是Wnt信号通路的激活，与编码B-Catenin的CTNNB1突变有关，主要表现为3号外显子的点突变，该突变会影响-catenin蛋白的稳定性20,进而导致B-Catenin不能被有效降解，在细胞内累积，并过度激活WNT/-catenin通路20-22oACP主要以指涡轮状

10、细胞、栅栏样上皮细胞、星形网状细胞、湿性角化物以及散在的钙化为主要病理特征，与神经组织毗邻处往往可见到胶质增生带，部分与下丘脑毗邻处可见肿瘤呈指状生长进入下丘脑神经组织内23,常被误认为是三脑室内肿瘤。ACP存在肿瘤干细胞样细胞，并且与肿瘤钙化、脂质形成等病理形成相关24JoPCP与BRAF-V600E突变有关，到目前为止，还没有发现其他突变25,BRAF-V600E在绝大多数肿瘤细胞中均有表达26oACP以复层鳞状上皮形成乳头状为主要特征，乳头结构中心可见血管，钙化、湿性角化物罕见。两型颅咽管瘤间质中均可见到不同程度的炎症细胞浸润。推荐意见2:建议对卢页咽管瘤的病理进行亚型分类。五、颅咽管瘤

11、的治疗1 .基本原则：通过全切除肿瘤，彻底治愈患者。肿瘤切除可以获得病理组织、减轻症状、缓解脑积水以及减轻对垂体、下丘脑、视神经和视交叉的压迫。颅咽管瘤毗邻关系复杂，完全切除手术难度大、创伤大、并发症发生率高，但是手术仍是颅咽管瘤最主要的治疗手段，在充分保护垂体-下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，是保证患者长期生存的基础27-31o根据卢页咽管瘤外科学分型（QST分型），T型颅咽管瘤与下丘脑之间均有一层软膜或胶质增生带相隔，不存在完全三脑室内型的颅咽管瘤，几乎所有患者都可以通过全切除彻底治愈颅咽管瘤32-34o初次手术全切除是治愈卢页咽管瘤的最佳方案35,白页咽管瘤可以通过手术治疗得

12、到彻底的根治28,30,36-38o次全切除或部分切除的手术方法可能使患者在短期内肥胖和尿崩症的发生率较低39z400颅咽管瘤对放疗不敏感，放疗（普通放疗、三维适形分割放疗和立体定向放射外科和囊内P32内照射），囊液引流并局部化疗（32P/131I;博来霉素等）等可延缓肿瘤复发，但是不能治愈肿瘤，远期疗效不佳。次全切除+放疗的策略，术后短期的无复发生存率与全切除治疗的患者差异无统计学意义，虽然短期内能控制肿瘤进展，但是远期预后较差，复发率会随着随访时间延长而明显升高411对于复发的伴有BRAF-V600E突变患者，可进行分子靶向治疗。对ACP患者的分子靶向治疗仍需更多的临床跌42o因颅咽管瘤手

13、术相对困难，围手术期治疗复杂，应该把白页咽管瘤患者集中在经验丰富的医疗中心进行治疗，以确保治疗水平。颅咽管瘤的治疗应该在有丰富经验的中心进行外科治疗的基础上，多学科共同参与。经验丰富的多学科团队合作（神经外科、放疗科、肿瘤科、内分泌科、眼科、影像中心和病理科）对于颅咽管瘤患者获得最佳治疗至关重要口6o2 .分型与手术：国内外学者根据影像学的解剖位置、与视交叉关系、对三脑室底推挤的程度等对颅咽管瘤进行分型。Eck、Wang.Steno等43-45使用的鞍下或鞍上型，脑室内或脑室外型肿瘤分型；Jensterle等46使用的视交叉前或视交叉后型肿瘤分型；Kitan。和Taneda47使用的视交叉下型

14、肿瘤分型；Kassam等48使用的漏斗部前、穿漏斗部和漏斗部后型肿瘤分型；Tang49基于内镜观察下的中央型及周围型（下丘脑垂体柄型、鞍上垂体柄型和鞍内垂体柄型）；以及Qi等50,51基于起源位置和周边膜性结构关系提出的QST分型有助于理解肿瘤的位置以及生长模式，能为手术入路的选取提供帮助，并且可以对手术难度和预后进行预判520白页咽管瘤的手术入路主要分三类：颅外入路（经蝶入路）；脑外入路（额下、翼点、前纵裂入路等）；脑实质入路（经侧脑室、经月并版体等入路脑实质入路不符合颅外肿瘤应使用颅外入路的原则，相对于其他入路而言,会给神经系统带来更多的损伤。选择手术入路应该采取个体化原则，手术入路的主要

15、参考因素包括：外科分型、生长方式、神经功能障碍情况和主刀医生的习惯和经验。根据肿瘤不同分型，使用个体化手术治疗策略是实现最佳手术效果的必要条件53L如QST分型中的Q型卢页咽管瘤和S型颅咽管瘤，可以选择脑外入路和颅外入路切除。T型W瘤建议选择脑外入路。其中，前纵裂入路能更好地保护T型颅咽管瘤下丘脑后部核团的完整性540对于高度未超过中间块的肿瘤，也可以选择经蝶入路。复发T型肿瘤和接受过放疗的肿瘤，建议选择经颅入路。颅咽管瘤切除术的关键是明确与辨识W瘤与垂体、垂体柄及下丘脑组织之间的关系。术中应该尽量避免或减轻下丘脑后部的损伤，损伤下丘脑可导致严重的并发症，如下丘脑性肥胖和神经心螃病。肿瘤与颅内

16、正常结构之间存在蛛网膜、软脑膜以及胶质反应层作为手术界面。利用这些界面分离肿瘤不容易损伤正常神经组织及Willis环重要的细小分支血管。钙化位置需要经过仔细的锐性分离，多数情况下要在直视下锐性分离才能安全地全切除。避免下丘脑损伤是降低颅咽管瘤术后死亡率和致残率,提高全切除率的关键。QST分型可明确肿瘤周边膜性结构的关系，有助于术中对三脑室底及下丘脑等重要结构进行保护17术中应尽量识别出并保留垂体柄，垂体柄的保留程度直接影响到术后内分泌紊乱的发生率和严重程度,术中垂体柄的辨认与保护可以作为下丘脑保护的标志性结构，应积极寻找和保护43-55o部分肿瘤与垂体柄之间边界不清,为了避免肿瘤复发，应优先保证全切除肿瘤。内镜扩大经蝶入路在视交叉-垂体柄间隙操作，对于Q型肿瘤，该入路可早期探查肿瘤起源，并对肿瘤直视下分