2024酒精性肝病风险因素及患者管理.docx

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1、2024酒精性肝病风险因素及患者管理酒精性肝病（ALD）是全世界导致晚期肝病的最常见原因。过去十年中，酒精消耗量的增加，使得ALD发病率上升，导致了巨大的医疗负担。为了帮助临床医生诊治ALD,美国胃肠病学会（ACG）组织专家小组制定了ALD相关指南，指南涵盖了ALD风险因素和诊断和治疗，共计21条推荐意见。该指南已发表在theAmericanJournalofGastroenterology上。推荐意见一览酒精性肝病（ALD）的风险因素1 .对于大量饮酒的患者建议戒烟,因为吸烟会导致肝硬化的风险更高（强烈建议，证据水平非常低X2 .对于肥胖者，建议避免饮酒（强烈建议，证据水平中等X3 .为了帮

2、助肥胖或2型糖尿病患者优化体重和控制血糖，建议戒酒（有条件推荐，证据水平极低4 .对于接受胃旁路手术或有胃旁路手术史的患者，建议避免大量饮酒（强烈建议，证据水平很低I5 .对于慢性丙型肝炎患者，建议避免饮酒（强烈推荐，高水平证据6 .对于慢性乙型肝炎患者，建议避免饮酒（强烈推荐，低水平证据酒精使用障碍（AUD）的诊断和治疗7 .对于成人酒精使用情况的筛查，建议使用简短的筛查工具，例如酒精使用障碍识别测试-消费（theAlcoholUseDisordersIdentificationTest-Consumption）工具（强烈推荐，高质量证据8 .对于ALD和AUD患者，建议将简短的动机干预应用

3、于临床管理中（强烈推荐，证据质量低9 .对于代偿期ALD患者，建议使用巴氯芬作为AUD的治疗选择（强烈推荐，中等证据水平X10 .对于代偿期ALD患者,建议使用阿坎酸或纳曲酮作为AUD治疗的选择（有条件推荐，证据水平极低I11 .对于代偿期ALD患者,建议使用加巴喷丁或托口比酯作为AUD的治疗选择（有条件推荐，证据水平极低12 .不建议使用双硫仑治疗任何ALD谱系的AUD（有条件推荐，证据水平极低）；也不应将双硫仑用于治疗任何ALD谱系的AUD（有条件推荐，证据水平极低X13 .对于患有ALD和严重酒精戒断综合征的患者，建议谨慎使用苯二氮草类药物作为治疗选择，并仔细监测，因为这类药物有可能诱发

4、或加剧肝性脑病（强烈推荐，中等证据水平IALD的管理14 .对于ALD患者，建议提供综合的多学科管理模式，其中包括针对AUD的行为和/或药物治疗（强烈推荐，低水平证据酒精相关性肝炎（AH）15 .对于住院的严重AH患者不建议普遍预防性使用抗生氨强烈建议,中等证据水平X16 .对于营养不良或仅通过口服营养无法满足热量需求的AH患者，建议添加口服营养补充剂（ONSX对于尽管接受ONS仍无法满足热量需求的患者，建议给予肠内营养支持（强烈推荐，中等证据水平17 .对于患有严重AH的患者（MESD20）,建议采用激素治疗（强烈推荐，中等证据水平X18 .对于严重AH患者,不建议使用己酮可可碱治疗（强烈推

5、荐，中等证据水平入19 .尚无足够的数据确定粒细胞集落刺激因子和基于微生物组的疗法在治疗严重AH中的作用（有条件推荐，中等证据水平20 .建议在严重AH患者中使用静脉注射N-乙酰半胱氨酸作为激素的佐剂（强烈推荐，中等证据水平X21 .对于对药物治疗无应答且死亡风险较高的严重AH患者，应根据地区和机构方案考虑对严格挑选的患者进行早期肝移植（有条件推荐、低水平证据I关键概念和陈述流行病学和疾病负担1 .酒精相关性肝病（ALD）是全球（包括美国）肝病和肝脏相关死亡的主要原因。2 .自2014年以来ALD患病率有所增加,并在新冠大流行期间加速增长,造成了巨大的医疗和经济负担。3 .年轻人、女性和少数族

6、裔的酒精使用障碍(AUD)和ALD增幅最大,这些人群是需要有针对性的预防和治疗的关键人群。ALD风险4 .饮酒量和饮酒持续时间是ALD发生的主要危险因素,饮酒的潜在危害应成为肝脏健康教育的重要组成部分。5 .每日大量饮酒和酗酒会增加患有ALD以外肝病的患者罹患晚期肝病的风险，例如代谢功能障碍相关的脂肪性肝病(MASLD)和病毒性肝炎。因此，应告知已患有肝病的患者饮酒的潜在危害。6 .尚无足够的数据来确定酗酒而不是每天大量饮酒的人群是否会导致晚期ALD。7 .所有类型的酒精都会增加患肝病的风险；然而，有限的数据表明，与啤酒或葡萄酒相比，白酒的风险可能更高。8 .-1抗胰蛋白酶、PNPLA3xTM

7、6SF2和MBoAT7的基因变异与ALD风险相关，但尚无足够的数据支持将其纳入临床管理中。9 .肥胖或2型糖尿病患者应考虑戒酒，以帮助优化体重和控制血糖。AUD的诊断和治疗10 .AUD的标准化筛查实践应在不同临床环境（包括初级保健机构）的每次医疗活动中实施，并注意以公正的方式进行筛查。11 .酒精生物标志物可能是临床调查和酒精使用调查的有用辅助手段。检测指标的选择应根据可疑的饮酒窗口进行调整。12 .AUD和ALD患者的酒精戒断综合征（AWS）应根据临床研究所酒精戒断评估修订版（ClWA-Ar）方案进行评估和管理。临床医生应注意将其与肝性脑病区分开来，并应该了解这两种情况可能共存。ALD疾病

8、谱13 .应使用无创血液和/或放射学检测（NIT）来评估无症状的ALD患者肝纤维化的严重程度。纤维化4（FIB-4）评分（一种血液标志物）和肝脏瞬时弹性成像是ALD患者肝纤维化检测的最佳NITe14 .对于有NIT检测出ALD证据的酗酒者，应为其安排进展性肝病风险的医疗咨询，并将其转诊至肝病专家进行进一步治疗。15 .肝活检并非肝纤维化分期所必须的，但如果基于无创评估无法确定诊断，则可能需要肝活检。16 .使用NIT筛查酗酒者以检测早期ALD具有成本效益。ALD的管理17 .由ALD导致的肝硬化患者的管理方法与其他原因引起的肝硬化患者类似。18 .ALD肝硬化患者出现并发症时应转诊移植中心进行

9、肝移植。酒精相关性肝炎（AH）19 .美国国家酒精中毒和酒精滥用研究所（NIAAA）的诊断标准对正确诊断AH有指导意义，确诊为AH的患者如符合标准或者被纳入临床试验,可以给予激素治疗。如果符合条件或被纳入临床试验，符合标准的患者可以使用激素治疗。在无混杂因素的情况下，不需要肝活检来诊断AH。20 .根据终末期疾病模型（MELD）20定义的严重AH患者短期死亡率较高，最好住院治疗。21 .中度酒精性肝炎（定义为MELD20）的患者具有显著的发病率和死亡率。需要研究这种表型，包括针对中度AH患者的新的有效药物。22 .持续禁酒与重度和中度AH后的长期生存相关。23 .对于AH患者,MELD评分20

10、可用于对疾病严重程度进行分层，预测短期死亡风险，指导激素的使用。24 .建议AH患者的热量摄入目标为35kcal/kg/d,蛋白质摄入量为1.21.5gkgo对于热量摄入21kcal/kg/d的患者，最好通过口三肠道途径给予营养支持。25 .硫胺素、维生素B12和锌缺乏症在AH患者中很常见,应予以补充。26 .严重AH和MELD评分在2539之间的患者激素治疗获益最大；如果MELD50的患者考虑使用激素，则需要仔细考虑风险和益处。27 .对激素治疗反应可以根据第7天或第4天的Lille评分进行评估。在无应答者中（Lille评分0.45）,应停用激素。肝移植（LT）28 .对于有4个或4个以上器

11、官衰竭的严重AH患者,他们对激素无应答，并且不符合早期LT的条件，采用姑息治疗是合适的。29 .为ALD患者选择LT治疗不应仅仅基于未醉酒时长。应由社会工作者和成瘾专家进行详细的社会心理评估，为移植团队的决策提供信息。30 .斯坦福综合心理社会评估工具(SlPAT)、酒精复发高风险评分(HRAR).密歇根酒精中毒预后评分(MAPS)、霍普金斯心理社会评分(HPSS)和移植后持续酒精使用评分(SALT)等工具可用于评估LT候选资格。31 .建议给予肝移植受者多学科综合管理的模式，以减少反复饮酒并改善其长期结局。32 .应使用自我报告工具或酒精生物标志物监测肝移植受者的饮酒情况，目的是及早发现，提供干预措施以支持恢复戒酒。33 .早期和/或大量饮酒存在移植物丢失和长期患者死亡的风险,需要积极干预以实现戒酒。政策和预防34 .公共政策干预措施可以减轻AUD和酒精相关肝脏并发症的负担，并应更广泛地用于降低酒精相关发病率和死亡率。来源：ACGClinicalGuideline:Alcohol-AssociatedLiverDisease.TheAmericanJournalofGastroenterology119(1):p30-54,January2024.DOI:10.14309ajg.0000000000002572