2024重症患者的腹腔隔室综合征.docx

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1、2024重症患者的腹腔隔室综合征在重症患者中，腹内高压（IAH）和腹腔隔室综合征（ACS）常常是插管和液体复苏等干预措施的后果。值得注意的是，重症监护室（ICU）中有25%的患者受到这些症状的影响。此外，先前的研究表明，这些患者中有一半以上在入住重症监护病房的最初一周内就会出现IAHo在这种情况下，及时诊断IAH至关重要。如果被忽视,IAH可演变为ACS,进而导致器官功能障碍。这种恶化会严重影响危重病人的预后。ReintamBlaser等人报告说,在入住重症监护室的最初2周内，IAH的存在和严重程度会独立提高28天和90天的死亡率，当出现ACS时,死亡率会飙升至38.6%o根据临床指标和风险因

2、素及早识别ACS可显著降低相关并发症和死亡率。及时发现这些临床症状可立即进行急诊开腹手术以缓解压力。然而，在实际临床环境中，测量危重病人的腹内压（IAP）是一项挑战。虽然IAP的发生率有所下降，但仍有约3%-5%的患者因IAP而病情恶化。在这篇综述中，我们将讨论IAP的测量、IAH的风险因素和腹腔隔室综合征。2013年，世界腹部综合征学会发布了IAH和ACS的最新共识定义和临床实践指南。此后，IAH和ACS的治疗方法也根据这些指南进行了制定和修订。在这些指南的基础上，我们对这些病症的早期检测、预防性治疗措施和明确治疗提供了进一步的见解。病理生理学在无病理情况下，IAP为OmmHgo在标准呼吸功

3、能期间，正压通气对IAP有直接影响。IAP基线为5mmHg;但某些情况下，包括咳嗽、肥胖和怀孕，会使IAP基线升高。值得注意的是，导致IAP增加的因素可分为五类：（1）腹壁和横膈膜的弹性（腹壁顺应性减弱）；（2）腔内内容物增加；（3）腹部内容物增加；（4）引起毛细血管渗漏/液体复苏的全身状况；（5）潜在原因。表1详细列出了与这些类别相关的风险因素。机械通气强行限制了Jil页应性，导致患者的IAP几乎是自主呼吸患者的两倍。此外，在腹腔内器官中，活动壁面积仅限于腹壁和膈肌。腹腔病变的弹性在手术干预后明显降低和受损，其中腹腔内容积域减少,这可能会显著影响其效果。TabkI.按类别分列的IAH和ACS

4、风险因素及相关参考文献类别风险因素Reference,腹壁和膈肌的弹性腹部手术14（腹壁收应性降低）严重创伤15严也烧伤俯卧位IM高PEEP17118管腔内含地增加目痉挛/胃扩张（19）肠帔阻【2Or结肠假性慢阴口胀气22,腹腔内容物增加急性胰腺炎23J腹胀241腹腔枳血/腹腔枳液125.26)腹腔内感染/脓肿27腹内或腹膜后肿块28腹腔愤户术充气压力过大29J肝硬化腹水腹膜透析(311毛细1管泄洞/液体复苏导致的全身状况假中港11大量液体史苏或大量输血32体外膜乳合【33）脓毒症34潜在原因床头抬高状态(351肥胖症36腹膜炎37妊娠网IAH：腹腔内高IE：ACS：腹腔隔室综合征：PEEP：

5、呼气末正压.在腹腔内，内脏在影响压力动态方面起着主导作用。肠道的尺寸及其腔内内容物的体积会对压力产生重大影响。复苏过程中的干预措施,尤其是大量液体复苏，会导致毛细血管渗漏。这与液体复苏引起的全身性改变共同导致IAP升高。必须考虑潜在的病因。在因潜在病因导致IAP升高的患者中，存在发生ACS的内在倾向。诊断监测IAP对于检测ACS升级的风险至关重要。在接受治疗的患者中，应在出现器官衰竭或其他症状之前通过测量IAP发现IAH的早期征兆。虽然IAH分级不是一个绝对标准，但IAH分级越高，死亡率越高。除IAP监测外，通过临床症状和风险因素及早识别ACS可显著降低相关的发病率和死亡率。因此，对存在危险因

6、素的ICU患者进行IAP监测至关重要。测量膀胱压力测量是一种直接、微创的技术，可以可靠地估计IAPo这种方法的原理是IAP的变化反映在膀胱内压上。由于重症监护室中90%的患者都配备有Foley导管，因此可以在插入Foley导管时直接进行测量，无需额外的侵入性操作。IAP以毫米汞柱为单位记录。应注意避免在打喷嚏、大笑、喊叫、咳嗽或做瓦尔萨尔瓦动作等动作导致IAP急剧增加时进行测量。应在患者仰卧位呼气结束时进行测量。传感器应在腋中线水平归零，患者应避免腹膜炎等情况引起的腹肌收缩（图1）。图1.腹腔内高压（IAH）等级定义.图中红色部分表示腹腔隔室综合征（ACS）的潜在发病范国.如图所示，腹腔隔室综

7、合征可在任何IAH情况下出现：但是，随着级别的升高,概率也会增加12）.了解ACS的定义并不完全依赖于IAP的绝对值至关重要。相反JAH的诊断应始终与新器官功能障碍的可能性结合起来考虑。即使IAH患者的IAP水平相同，但由于血压和腹壁Jl质应性等个体变量的不同，发生ACS的风险也会有很大差异。妊娠、肝硬化腹水和严重肥胖等因素会影响腹壁顺应性，从而影响发生ACS的可能性。腹腔灌注压（APP）被认为是内脏灌注更准确的预测变量，也是比单纯的IAP或平均动脉压更好的复苏终点。APP是用平均动脉压减去IAP得出的值（APP=平均动脉压-IAP）。然而，尽管有证据表明APP可能是内脏灌注的更准确预测指标，

8、也可能是比单纯的IAP或MAP更好的复苏终点，但目前尚缺乏相关的随机对照试验或荟萃分析来最终支持这一观点。现有的观察性研究由于存在偏差和间接性，大多质量不高，而且主要涉及ICU患者的异质性人群。这些研究表明，APP降低可能是一个不良的独立预后因素，但改善APP的干预措施对临床预后的影响尚不明确。因此，世界腹腔隔室综合症协会(WSACS)暂不建议在管理危重病人或伤员时使用APP,直到进一步开展高质量的干预试验为止。主要的IAH或ACS定义图2显示了原发性、继发性和复发性IAH或ACS的定义。它们通常源于直接腹部创伤、腹部手术、肿块样病变或其他腹水原因。继发性IAH或ACS源于非腹部或非盆腔来源，

9、如大量液体复苏、重大烧伤或败血症导致的IAP升高。复发性IAH或ACS是指在任何情况下治疗后IAP再次升高。图2.2013年世界腹腔隔室综合征学会共识定义中的腹内高压(IAH)或腹腔隔室综合征(ACS)定义12.IAH评估：风险因素的影响虽然导致IAP增高的原因可分为四类，但重要的是，IAP增高很少是由单一因素引起的。考虑到多种因素往往以复杂的方式相互作用，在制定治疗方案时必须考虑到这些因素的多面性。风险因素及其相应的参考文献详见表1IAH向ACS的发展及其对各器官的影响IAP的增加可导致IAH和ACS,两者均可导致器官衰竭。这既可能是原因，也可能是结果。目前正在进行广泛的研究，以了解IAP升

10、高的深远影响。孤立的、一过性的IAP升高很少会导致患者出现严重的器官衰竭。持续的IAH可发展为器官衰竭。ACS的特点是IAP持续升高导致器官功能障碍。患有IAH的ICU患者通常不仅会因IAP升高而转为多器官功能障碍，还会因脓毒症等其他并发因素而转为多器官功能障碍。因此，持续监测IAP以确定IAH是否持续至关重要。区分IAH引起的器官功能障碍和其他原因引起的器官功能障碍至关重要。ACS导致的多器官功能障碍进展速度惊人。然而，ACS的迅速缓解为扭转这些灾难性后果提供了机会。在重症患者中，有必要对IAP进行严格、持续的监测，以预测IAH可能导致的器官功能障碍。对肾脏的影响虽然急性肾功能衰竭会影响多个

11、器官，但肾脏最常受到影响。这主要是因为肾功能的变化很容易反映为尿量的减少。急性肾损伤的初始治疗大多涉及积极的容量补充，这在很大程度上导致了IAP的升高。对呼吸系统的影响呼吸系统也会受到严重影响。IAH会导致肺容量减少，从而进一步损害胸壁顺应性。此外，还发现了呼吸机相关肺炎的独立风险因素。Papakrivou等人发现，在呼吸机相关肺炎和IAH患者中检测到的细菌菌株主要是肠道菌群、克雷伯氏菌、变形杆菌和大肠埃希氏菌。相比之下，在呼吸机相关性肺炎和IAP正常的患者中，主要检测到铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。这表明，IAH患者可能存在细菌移位。对循环的影响IAH严重影响血流动力学。IAP

12、增加会使胸内压升高,阻碍下腔静脉回流。此外，腹压升高会增加后负荷，导致每搏量减少。这导致舒张末压升高,进而降低心脏充盈。结果是全身心输出量减少，表现为血压下降和循环受损。对颅内压的影响IAH可减少静脉丛向椎管的回流。胸内压升高会使中心静脉压升高，导致通过颈静脉的静脉循环减少。这会增加颅内压。对胃肠道和肝胆系统的影响IAH也会影响肠道和肝脏的功能。腹压增加直接影响肠道降低内脏灌注。因此，肠道通透性增加，导致黏膜屏障功能失调。这可能触发细菌移位,进而引起器官功能衰竭。此外，IAH还导致胃肠道动力减退。这种动力减退既是原因又是结果，可以诱发像肠梗阻这样的疾病，进一步加重IAH。还对胆系统的影响进行了

13、评估。随着IAH的发生，门静脉和下腔静脉的血流明显减少，同时压力增加。由于持续的影响，肝脏中可以观察到细胞损伤和修复反应。虽然器官衰竭可以单独发生，但通常呈现多器官受累的方式。处理和监测在存在IAH的高危ACS患者中，定期测量腹内压（IAP）至关重要。针对ICU患者的IAP监测，我们建议采用一种策略，考虑到与IAH和ACS相关的风险因素的存在和数量。世界腹内高压综合症学会（WSACS）并不普遍要求对所有ICU患者进行IAP监测但强调对于具有可识别IAH/ACS风险因素的患者的重要性。WSACS推荐使用经膀胱透视法准确测量IAP,并采用方案化的监测和管理方法以提高患者预后。我们建议对于任何ICU

14、患者，只要显示出至少一个已知的IAH/ACS风险因素，就进行IAP监测。这是基于一个认识：单一风险因素的存在显著增加了发生IAH/ACS的风险,因此需要早期和细致的监测。此外，在具有两个或更多IAH/ACS风险因素的患者中我们提出增强水平的IAP监测。这是由于多种因素带来的复合风险，并需要更全面的监测策略以便及时发现和有效干预。这种积极主动的方法对于减少这些疾病的发生和影响至关重要。医学治疗和干预的滴定是至关重要的（见图3）FigUre3.处理腹腔内高压/腹腔室综合征.IAP：腹腔内压力.该治疗原则与五类治疗方法相关，这些方法解决了增加腹腔内压力的因素。及早识别低级别IAH（BPI级和II级）

15、的患者可以通过非手术治疗来预防和应对ACSo然而,无论IAH的级别如何，其持续时间都会直接影响患者的预后，特别是当伴随器官功能衰竭的IAH发生时。因此，在这些情况下进行纠正至关重要。在这些过程中进行密切观察并验证器官功能衰竭是至关重要的。腹壁和膈肌的弹性（降低腹壁顺应性）适当的镇静和镇痛可能有助于疼痛控制。关于神经肌肉阻滞与腹壁和膈肌弹性之间的功效已经确立。然而，连续使用神经肌肉阻滞是具有挑战性的。在DeLaet的研究中,虽然神经肌肉阻滞显示了暂时降低IAP的效果，但并没有取得改善患者尿量或生存率的明确结果。因此，神经肌肉阻滞应作为进行腹腔减压术的过渡治疗考虑。对于烧伤患者，已经确认去坏死皮切开术可以改善腹壁弹性并缓解腹腔室综合征。在治疗过程中，这个手术应该与腹腔减压术一起考虑。肠腔内和腹腔内的内容物增加在患有基础疾病或因液体治疗而导致腹腔内液体容量增加的患者中，在进行复苏性腹腔镇痛术之前，可以通过经皮引流等方法暂时缓解腹压升高。从这些非侵入性治疗的初期阶段开始，最近将即时超声成像技术应用于IAH治疗也变得至关重要。即时超声成像技术在诊断和治疗方法方面的应用可以全面应用于IAH治疗。Pere