2024尿路感染(UTI)核心课程内容.docx

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1、2024尿路感染(UTD核心课程内容尿路感染(Urinarytractinfections,UTI)是临床实践中最常见的一些感染。UTI的准确诊断和循证治疗将为许多患者提供更好的临床护理，并限制不必要的抗生素使用。尿液分析和尿培养是诊断UTI的有用工具；然而，重要的是要认识到它们的局限性。区分无症状菌尿症(asymptomaticbacteriuriazASB)和真正的UTI很重要,因为大多数非妊娠ASB患者不需要抗生素，如果开处方甚至可能造成伤害。抗生素的选择和持续时间因UTI综合征的范围而异，例如急性无并发症膀胱炎，肾盂肾炎，前列腺炎和导管相关性UTIo治疗方法还取决于患者的免疫抑制程度和

2、泌尿生殖系统解剖结构。因此，泌尿系统梗阻或肾移植患者可能需要专门的多学科管理方法。对于易患尿路感染的个体，可以采取一些预防措施，但通常没有一刀切的方法。简介尿路感染(Urinarytractinfections,UTI)是一个广泛的术语,包括一系列感染综合征，这些综合征影响从尿道到肾脏的任何地方的尿路。尿路感染是一些最常见的感染，据报道，50%-60%的女性一生中至少有1次尿路感染。感染的常见机制是细菌定植于尿道或尿道周围空间，迁移到膀胱并引起炎症反应。通常引起这种情况的细菌来自胃肠道(GI)z统称为肠杆菌；包括大肠杆菌，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。发生泌尿道感染的另一种可能方式是血液中的细菌

3、迁移到肾脏或膀胱，但这种情况非常罕见。UTI的危险因素包括女性，近期性交，糖尿病以及泌尿系统结构或功能异常。诊断和管理取决于患者因素和疾病程度。在本期AJKD肾脏病学核心课程中，我们回顾了常见和重要UTI综合征的临床表现，诊断和循证管理，如膀胱炎，肾盂肾炎，无症状菌尿，前列腺炎,导管相关性UTI和复发性UTIo1.急性单纯性膀胱炎病例1：一名27岁的女性打电话给她的医生办公室说，她排尿时有3天的烧灼感，尿频和下腹不适。她回忆起一年前也有同样的症状，这是她唯一一次接受泌尿道感染治疗。她身体健康，不服用任何药物。她最后一次月经是在两周前。问题1:管理该患者的最佳下一步是什么？要求她提交尿液样本进行

4、尿液分析和三S养,并在培泉果出来之前推胜素。(b)开环丙沙星500毫克，每天两次，持续7天。(C用既吠喃S因100mgz每日两次，持续5天。(d)每天两次S眺阿莫西林875mg,持续5天。(e)开头抱泊月亏100毫克，每日两次，持续5天。有关此问题的答案，请参阅以下内容。诊断和化验急性单纯性膀胱炎（也称为单纯性膀胱炎）是一种泌尿道感染，特别是在具有正常泌尿道解剖结构，免疫力正常的宿主膀胱中感染。在没有全身性疾病（例如发烧，寒战或呕吐）或上尿路受累（例如腰痛或肋椎角压痛）的情况下，典型症状是排尿困难，尿频，尿急或耻骨上疼痛J复杂的UTl是一个广泛的传统上用于概括不符合上述简单性膀胱炎描述的UTI

5、综合征以及严重免疫抑制或严重解剖异常患者发生的UTI的术语。由于复杂的UTI涵盖了广泛的综合征，没有单一的方法来管理它们。因此，本文讨论了一种针对复杂UTI（如肾盂肾炎，前列腺炎或导管相关UTI）的个体综合征的方法，而不是使用简单与复杂UTI的二元关系。泌尿道感染的诊断主要是通过典型症状的存在来进行，可以通过两项主要的实验室检查来确认：尿液分析和尿培养。尿液分析有助于UTI的诊断。有两种主要的尿液分析测试：尿液显微镜检查和尿液试纸。尿液显微镜检查可以识别尿液中白细胞（WBC）的存在,这被称为脓尿。尿液中WBC10L提示但不能诊断UTIe检查脓尿的最大价值在于其阴性预测值，据报道超过85%o因此

6、，如果没有脓尿，患者不太可能患有UTIo尿液试纸的优点是它通常比显微镜或培养更容易获得。尿液试纸中的两种主要检测方法可以帮助UTI诊断，即白细胞酯酶和亚硝酸盐。白细胞酯酶是裂解的白细胞释放的一种酶，可作为脓尿的替代标志物。尿液中的亚硝酸盐归因于某些革兰氏阴性细菌（如大肠杆菌（UTI的最常见原因）将尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐的能力。因此，尿液试纸上的亚硝酸盐阳性可以作为尿液中细菌（菌尿）特别是革兰氏阴性细菌存在的指标。该测试的局限性之一是它无法检测到不具有产生亚硝酸盐的生化能力的生物体（例如肠球菌和假单胞菌）的菌尿。此外，在使用非那毗咤的患者中可以看到假阳性亚硝酸盐，这是美国常见的非处方尿镇痛

7、药。据报道，白细胞酯酶和亚硝酸盐检测菌尿的敏感性是可变的，但特异性超过90%o中段尿培养是评估尿液中病原菌存在的更直接方法。细菌尿在某些情况下代表污染；然而，在有症状的患者中，这可能有助于确认UTI的诊断。尿液培养阳性以反映膀胱菌尿症存在的经典临界值105菌落形成单位（CFU）/mL。在大多数无并发症的膀胱炎病例中，不需要预先进行尿液分析或尿培养。有急性单纯性膀胱炎的典型症状，如病例1,足以做出临床诊断并建议经验性治疗。排尿困难和尿频的组合，没有阴道分泌物或刺激，据报道诊断UTI的阳性似然比为24。患者，特别是如果他们之前有过像这位患者这样的泌尿道感染，通常会识别症状并确定何时患有泌尿道感染。

8、一项研究发现，自我诊断的阳性似然比为4o方框1急性单纯性膀胱炎的临床特点病史诊断关键方法可能症状排尿困难尿频尿急耻骨上疼痛 感觉像先前治疗过的泌尿道感染 没有阴道症状 没有全身症状（发冷、寒战） 没有上呼吸道症状其他诊断a并非所有患者都需要 尿液分析：脓尿（大约10WBC/HPF）,存在许多细菌 尿试纸：+亚硝酸盐,+白细胞酯酶 尿液培养，病原体生长105CFU缩写：CFU,菌落形成单位；HPF,高倍镜视野；UTI,尿路畸；WBCz白细胞。a这些测M可以墩瞬镂诊断的可能性，但不能单独诊断.临床背景对于解释结果是必要的。以下是评估患者尿路感染时应做尿液分析和尿培养的情况： 上呼吸道疾病或全身性疾

9、病的体征或症状。 非典型症状，例如患有排尿困难和阴道症状的患者，也提示阴道炎。 发生并发症的高风险患者，例如免疫功能低下或泌尿系统异常的患者。 有多重耐药菌（MDRO）感染风险的患者，例如有MDRO感染史或最近服用过抗生素或最近住院治疗的患者。最初使用经验性抗生素约48-72小时后,症状缺乏改善或进展。另一个需要考虑的重要测试是育龄妇女的妊娠测试。怀孕会影响治疗UTI的阈值和使用的抗生素类型；因此，如果仅凭病史来确定怀孕的可能性具有挑战性，那么妊娠测试非常重要。请参见妊娠期常见口服抗菌药物的安全性。表1:妊娠期口月反抗生素的安全性抗生素FDA怀孕风险给U评论味喃妥因B类可在妊娠早期和中期使用。

10、由于新生儿溶血性贫血的风险，避免在妊娠晚期使用。甲氧茉咤-磺胺甲恶理（TMP-SMX）D类如果有替代品，请避免使用。妊娠早期使用与胎儿神经管缺陷风险增加有关。在妊娠晚期，高胆红素血症和核黄疸的风险增加。如果需要使用,妊娠中期将是最安全的窗o磷霉素B类可以使用。口服B-内酰胺（例如阿莫西林-克拉B类建议在怀孕期间使用。维酸或头泡泊月亏）氟瞳诺酮类药物如C级如果有替代品,请避免使用。沙星）风险-收益平衡需要通过在个别患者中使用任何药物来评估。如果有任何担忧，请考虑让他们的产科医生参与。aFDA怀孕风险类别： A类：人体研究没有风险。 B类：动物研究无风险。 C类：和滁风险。孕妇没有令人满意的研究，

11、但动物研究表明对胎儿有风险；该药物的潜在益处可能大于风险。 D类：风险证据。对孕妇的研究表明对胎儿有风险；该药物的潜在益处可能大于风险。 X类：禁忌。对孕妇的研究表明对胎儿有风险；和/或人类或动物研究显示胎J屏常。这种药物的风险大于潜在的益处。经验性治疗治疗急性无并发症膀胱炎的主要一线药物之一是口服味喃妥因5天。如果不能使用吠喃妥因，磷霉素是一种可接受的替代品。重要的是要注意，如果怀疑早期肾盂肾炎，应避免使用味喃妥因和磷霉素，因为它们对肾实质的药物渗透性较差。甲氧茉咤-磺胺甲恶嗖也可以根据经验用作一线药物，除非对肠杆菌（如大肠杆菌）的局部耐药率超过20%,或者在过去3个月内使用甲氧茉D定-磺胺

12、甲恶嗖治疗感染的患者。表2:口服抗生素治疗膀胱炎和肾盂肾炎抗生素急性单纯炎肾盂肾炎味哺妥因一线100毫克，每天两次，持续5天避免,由于肾实质浓度不理度甲氧茉归磺胺甲恶鹿,一线1片DS片剂，每日两次，持续3天如果在过去3个月内使用或已知局部耐药性的流行超过20%则避免使用。如果鉴定细菌敏感1DS片剂，每日两次注意：美国传赖学会（IDSA）建议14天，但最近糠表明，只要症状改善，7天。璘霉素一线1剂3克避免，由于在肾实质浓度不理想口服-内酰胺（例如，阿莫西林-克拉维酸，或头抱泊的）500/125亳克，每天两次，持续5-7天头抱泊的,100亳克，每日两次，持续5-7天 不建议作为初始治疗 如果需要，

13、已知易感病原体可以考虑使用口服B-内酰胺类药物 患者接受初次静脉注射长效肠胃外的合理剂量抗菌剂，如Ig头抱曲松，后。氟瞳诺酮类药物（如环丙沙星）有效，但仅在没有或不可能使用替代口服抗菌剂治疗急性膀胱炎时使用示例：环丙沙星250毫克，每日两次，磔3天环丙沙星500毫克,每日两次，连续7天口服-内酰胺类药物如阿莫西林克拉维酸或头抱泊胎是治疗UTI的有效二线药物。它们被认为是二线药物，因为有限的数据表明它们的疗效较差,并且与其他药物相比需要更长的给药时间。只有在由于过敏，可用，性或耐药性而无法使用之前列出的一线选项时，才I旨使用它们。氟嗟诺酮类药物如环丙沙星通常对治疗UTI有效，但如果有其他口服替代

14、品，则不推荐作为无并发症膀胱炎的一线药物。这是由于它们的副作用,并减轻嗡若酮耐药性。它们被保留用于肾盂肾炎等更严重的感染。分析问题1该患者的症状是单纯性膀胱炎的典型症状(灼热，尿频，耻骨上疼痛),因此可以在无需确认实验室检查的情况下开始治疗。在列出的治疗方案中，吠喃妥因是唯一的一线药物。环丙沙星应保留用于肾盂肾炎或更复杂的感染，B-内酰胺类药物如B嬉西林是二线药物。因此，答案是(C),每天两次a酰味喃妥因10O毫克，持续5天。2.肾盂肾炎病例1,继续：尽管服用了紧急护理经验性处方的吠喃妥因3天，患者仍出现发热和右下腰痛。诊断为肾盂肾炎，尿培养物增多100000CFUmL大肠杆菌,对味喃妥因和甲

15、氧莘碇-磺胺甲恶理耐药，但对环丙沙星敏感。她每天两次改用环丙沙星500毫克。到治疗的第2天，她的症状有所改善，到第3天，所有症状都得到了缓解。问题2:该患者建议使用环丙沙星的总天数是多少？(a)共治疗3天(b)总共治疗7天(C)总共治疗14天（d）共治疗21天根据第7天的重复尿培养结果确定治疗方法有关此问题的案，请参阅以下内容。肾盂肾炎是一种延伸至肾脏的泌尿道感染。典型症状包括腰痛、发烧、僵硬、恶心或呕吐。与膀胱炎相反，建议对所有疑似肾盂肾炎的病例进行尿液分析和尿培养。肾盂肾炎的诊断应通过临床评估和实验室检查（尿液分析和尿培养）进行。并非所有参与者都需要成像，并且可以保留用于患者病情危重，初始治疗没有改善或怀疑有阻塞或并发症的情况。肾盂肾炎的并发症包括但不限于败血症，急性肾衰竭，肾或肾周脓肿，肾结石（例如鹿角形结石）和气肿性肾盂肾炎（严重的坏死性感染）。在大多数情况下，静脉（IV）造影的腹部计算机断层扫描（CT）扫描通常是主要的成像模式。肾脏超声不如CT扫描敏感，但对于需要暴露于辐射或造影剂的患者来说是一种合理的替代方法。这些并发症的管理可能需要引流分泌物和涉及泌尿科，介入放射学或传染病等专