2024中国老年乳腺癌诊疗专家共识.docx

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1、2024中国老年乳腺癌诊疗专家共识老年（年龄70岁）乳腺癌很少被临床研究所覆盖，同时老年人多伴发其他疾病。因此，临床实践中对于老年乳腺癌的诊治存在较多争议和不确定因素。2018年，中国老年乳腺癌诊疗共识专家组曾就老年乳腺癌的治疗问题进行充分讨论后发布了中国老年乳腺癌治疗共识2018。此后，基于学科发展和对本病认识及诊治方面的新进展，中国老年乳腺癌诊疗共识专家组对共识进行了更新。本着关键问题上达成共识，争议问题上求同存异的原则，在老年乳腺癌的诊断和筛查、局部治疗、系统治疗等问题上形成了本新版共识，以供临床医师参考。近年在世界范围内，老年（年龄70岁）乳腺癌的发病率随着人口老龄化的加剧而逐年增加1

2、但老年乳腺癌的诊疗依据通常是一般年龄人群证据的扩展与应用。证据多数建立在回顾性研究的基础上，缺乏I类证据。老年乳腺癌特点鲜明，患者常合并多种疾病，甚至自然年龄相同的人也会有显著的生物学年龄表现差别。此外，相对于较为年轻的患者，老年乳腺癌患者常常表现为激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,Her2）阴性的分子类型2。上述因素都会影响临床决策。所以，临床上亟需针对老年乳腺癌特点的诊疗指南或共识。中国老年乳腺癌治疗共识专家组经多次讨论，于2018年首次形成了中国首部老年乳腺癌治疗共识。本次共识更新建立在2018版共识的基础上,结

3、合新进展、新证据的出现，补充了老年乳腺癌诊断相关内容。建立共识的初衷是为老年乳腺癌患者提供更多临床可行的诊疗选择。尽管这些选择尚缺少I类证据的支持并存在一些争议；但可以改善按照一般常规指南治疗，使老年患者因不耐受而导致治疗不足的状况。本次更新依然遵循建立共识的初衷，即关键问题上达成共识，争议问题上求同存异的原则，力争形成一个对临床诊疗切实有帮助的新版共识。本共识参考2012版、2021版国际老年肿瘤学会(IntematiOnalSocietyofGeriatricOncology,SIOG)与欧洲乳腺癌专家学会(EuropeanSocietyofBreastCancerSpecialists,

4、EUSOMA)发布的老年乳腺癌诊疗指南，结合中国的实际情况，将年龄70岁的患者定义为老年乳腺癌3o一、老年乳腺癌的诊断老年乳腺癌的诊断分为临床诊断和病理诊断，与一般常规相似。对于肿瘤体积较大，难以局部麻醉下完整切除的患者，可以采取空芯针穿刺获取病理诊断及分子分型，从而开展后续的手术或新辅助治疗；对于肿瘤体积不大，局部麻醉下可以完整切除并获得病理诊断的患者，肿瘤切除既是诊断方法，也是治疗手段。二、老年乳腺癌的局部治疗（一）保乳手术老年乳腺癌患者采用保乳手术较少是为了美观目的，更多考虑的是手术创伤小、易于恢复、对机体的整体健康状况影响较小。所以，在符合保乳手术指征的前提下，应充分告知患者保乳手术的

5、利弊和可行性。保乳手术常用治疗方案如下。1 .单纯肿瘤扩大切除手术：对于临床腋窝淋巴结阴性的老年患者，保乳手术时是否进行腋窝淋巴结分期历来存在争议。部分临床研究结果提供了免除腋窝分期的安全性证据。如：Martelli等对此进行了研究,经过中位时间60个月的随访，显示腋窝手术组和不手术组的腋窝局部复发率差异无统计学意义5（复发率分别为0、0.18%）;中位随访时间延长至15年，两组的远处转移率和总生存率差异仍无统计学意义。在将临床腋窝淋巴结阴性患者腋窝术后生活质量（qualityoflife,QOL）作为主要研究终点的IBCSG10-93研究中，经过中位时间6.6年的随访，腋窝清扫组和不清扫组的

6、无病生存率（rateOfdiseasefreesurvivalzDFS废异无统计学意义分别为67%x66%）,而不清扫组的QOL有明显改善。Zhong等7对481例未进行腋窝处理免除腋窝清扫、前哨淋巴结活检或放射治疗（简称放疗）的保乳手术老年患者的安全性进行了研究，随访时间5年，结果显示腋窝处理组和不处理组在局部复发率、远处转移率、乳腺癌相关病死率和总生存率方面比较差异均无统计学意义。根据以上临床研究证据,SIOG和EUSOMA在2012版老年乳腺癌患者治疗共识中，提出临床腋窝淋巴结阴性者可以免除腋窝清扫或前哨淋巴结活检的理由为：(1)目前研究结果尚无支持此类患者从腋窝分期中生存获益的证据；(

7、2)此类患者后续腋窝肿瘤事件概率极低；(3)腋窝分期并不改变此类患者中激素受体阳性者进行内分泌治疗的策略8。2021版的共识更新中，将不进行腋窝处理的老年患者限定为cT1NO或预期寿命有限者9o因此，对于老年患者，如果肿瘤特点符合保乳手术指征且临床腋窝淋巴结阴性(腋窝触诊及影像检查均无淋巴结可疑转移表现)，免除腋窝分期和放疗，仅行单纯乳腺肿瘤扩大切除也是一个可行的手术方式选择。2 .标准乳腺癌保乳根治术：患者年龄70岁,但生物学年龄表现较年轻,并发疾病少、预期生存期长,可以采用标准的保孚冰艮治术及对应的治疗流程，即局部扩大切除加腋窝分期并辅以术后放疗。标准的保乳根治术治疗应在指征范围内实施，对

8、病灶的大小、与乳头距离,是否存在结缔组织、心肺疾病等放疗禁忌证均需全面评估，对手术、放疗等治疗的获益、风险、费用情况及复发风险在术前充分告知患者，在获得患者知情同意后可进行治疗。整体上，老年患者对于单侧乳房部分缺如的顾虑和美观效果的预期低于年轻患者，而对手术创伤大小、恢复快慢方面更加关心。所以，在首次手术治疗时，应尽可能采取较宽的肿瘤切缘，避免切缘阳性、肿瘤残余而导致再次手术。乳房原发灶切除范围应包括肿瘤及周围的乳腺组织及瘤床深面的胸大肌筋膜。对于术前行穿刺或手术活检的患者，病灶切除范围应包括穿刺针道、活检残腔及乳房表面的皮肤瘢痕。对于保乳标本的切缘取材，无论是垂直切缘放射取材还是离断取材，均

9、应做到切缘无肿瘤，即切缘阴性。若术中冰冻组织或术前穿刺标本病理检查提示病变为导管内癌，根据美国外科学会2016版规范9和NCCN2023版指南10应进一步扩大切缘，达到病理上切缘距离肿瘤2mmo3 .保乳手术后放疗：对于老年患者保乳手术后是否需要放疗尚存在一定争议。对年龄70岁、受体阳性的低复发风险患者，免除全乳放疗争议较小；而对受体阴性存在高复发风险的患者，免除放疗是否可行争议较大。CALGB9343的研究结果显示，年龄70岁的激素受体阳性早期乳腺癌患者，全乳放疗与否对5年、10年的局部复发率无明显影响，对乳腺癌10年特异性生存率和总生存率也无明显影响11。迄今最大规模的老年乳腺癌低复发风险

10、亚群患者放疗对局部及总体生存影响的多中心、随机、对照研究PRIME11研究11,纳入了1326例低复发风险老年患者（年龄65岁、肿瘤最大径3cm、激素受体阳性、低分化或有脉管瘤栓在5年中期分析中，放疗组与不放疗组的同侧乳腺肿瘤复发率差异有统计学意义（放疗组为1.3%、不放疗组为4.1%）;但区域转移率、远处转移率、总生存率两组差异均无统计学意义。因两组乳腺局部肿瘤复发率绝对值都较低，影响生存的区域和远处转移率两组并没有明显差别，从生存获益及放疗不良反应全局考虑，免除放疗依然是可以选择的。对于老年患者保乳术后是否需要放疗，2021版的国际老年乳腺癌共识也补充了4条保乳后放疗方案。虽然新版共识比2

11、012版共识细化了很多，但仍难以涵盖老年乳腺癌复杂的疾病特点3。其总原则与本共识推荐一致,即基于肿瘤复发风险和患者身体状况综合评价,权衡放疗的局部获益和放疗不良反应风险，与患者及家属充分沟通后制定个体化方案。对于肿瘤复发风险较低或预期寿命有限的患者可以考虑免除放疗；而对于身体素质佳、局部复发风险较高者应建议按标准的放疗方案治疗。（二）改良根治手术对于体质尚可、腋窝淋巴结可疑转移的患者，如有明确乳腺癌腋窝淋巴结转移的病理（穿刺或开放活检）结果支持，也可以选择改良根治手术。术前须经麻醉科、内科、ICU等相关科室会诊评估全麻耐受情况，明确围手术期并发症的诊疗计划，并向患者及家属充分告知乳腺癌的潜在生

12、存风险、手术获益及麻醉风险等信息。（三）免除或局部手术经对激素受体阳性的可手术患者仅行内分泌治疗安全性的多项研究结果显示，对于预期寿命5年的患者，手术联合内分泌治疗与单独内分泌治疗相比，在局部复发率和总生存率方面均有获益。但是，对于预期寿命5年的患者，如果初始内分泌治疗采用芳香化酶抑制剂，则中位进展时间为5年12-14o因此，2021版的国际老年乳腺癌诊疗共识对2012版的相关内容进行了修改，将免除手术仅行内分泌治疗患者的预期寿命由2年改为5年。本共识专家组推荐：对于激素受体阳性的患者是否免除手术，首先要评估是否有免除手术的必要。乳腺癌的局部切除手术创伤小、恢复快，即便是有并存疾病的患者也多数

13、可以耐受。所以,对于预期寿命25年的患者，通过简单手术可以去除病灶、获得诊断，以及改善生活质量，建议优选局部切除手术；对于预期寿命有限（2年1不耐受麻醉、不愿意手术的患者，仅行内分泌治疗是激素受体阳患者可选择的治疗措施。三、老年乳腺癌的辅助治疗（一）内分泌治疗乳腺癌患者无论年龄大小，内分泌治疗的有效性已毋庸置疑。同时，已经有多个临床研究验证了芳香化酶抑制剂对于绝经后乳腺癌患者降低复发和转移风险的作用明显优于三苯氧胺，无论是一线用药、二线用药还是序贯疗法口5。虽然目前尚无年龄70岁与年龄70岁女性患者用药方案的随机对照临床研究，但上述大型随机对照研究中老年患者占5%20%,所以目前老年患者治疗策

14、略基本与T殳人群相同口6o关于延长内分泌治疗（至7年或10年）的问题，虽然MA.17R研究证实绝经后患者完成芳香化酶抑制剂治疗5年（初始或序贯）与治疗延长至10年相比，延长治疗时间可以提高DFS（延长组95%、未延长组91%）,并降低健侧乳腺癌发生率；但是总生存率无明显改善（延长组93%、未延长组94%）17o同时，NSABPB-14的研究结果也显示，对于无淋巴结转移的激素受体阳性患者，10年的内分泌治疗效果并不优于5年治疗，提示对于氐复发风险患者内分泌治疗5年即可18。所以，对于老年患者是否延长内分泌治疗,首先要遵循常规治疗原则，结合临床、病理结果、分子分型等指标评估复发风险；同时，结合老年

15、患者的身体状况和治疗耐受情况综合评价。本共识专家组推荐：如果老年患者一般状况佳、病理分期较晚且对内分泌治疗耐受良好，可以个体化考虑延长内分泌治疗。个体化的延长方案可以是延长原有芳香化酶抑制剂的治疗时间，也可以结合患者的骨密度变化考虑改用选择性雌激素受体调节剂(selectiveestrogenreceptormodulator,SERM)类的药物。选择治疗时间需要重点关注的是患者对治疗的依从性。芳香化酶抑制剂与三苯氧胺对患者生活质量的影响无明显差别，根据药物疗效可优选芳香化酶抑制剂。在不良反应方面，芳香化酶抑制剂的骨质丢失事件更多见，而三苯氧胺发生血栓形成和子宫内膜癌的风险更高。个体化治疗方案

16、应根据患者的并存疾病和基础状况综合评估决定19o(二)靶向治疗目前无证据显示，Her2基因过表达的老年患者的靶向治疗获益与风险与整体患者不同。Her2原癌基因过表达的判断标准同一般原则：免疫组织化学法(immunohistochemistry,IHC)显示(+),或荧光原位杂交法(fluorescenceinSituhybridization,FISH)阳性，或色素原位杂交法(chromogenicinsituhybridization,CISH)阳性。对于IHC检查Her2(+)的患者应进一步行FISH或CISH检查。采取靶向治疗的患者应明确既往无心脏器质性病变的病史且治疗前左心室射血分数(Ieftventricularejectionfraction,LVEF)50%o曲妥珠单抗辅助治疗1