2024清醒患者气管插管技术.docx

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1、2024清醒患者气管插管技术1清醒患者气管插管概述气道管理：是急诊医师必须掌握的基本技能，且急诊患者病情危急、疾病进展速度快，因此对急诊医师的急危重症抢救能力提出了更高要求。困难气道：美国麻醉医师协会（ASA）2022版指南将困难气道定义为：经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况，包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困难，声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败。2022年版指南更新了定义，包括：困难面罩通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不够、气体泄露过多、通气阻力过高；困难喉镜暴露：经过多

2、次实验不能暴露声门的任何部分；困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通气装置置入需要多次尝试，声门上气道密封不够，过多气体泄露，通气阻力多大；困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败；困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；有创气道失败或者困难：解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。气管插管定义：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防

3、止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。清醒气管插管（ATI）:是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。Iaryngealnerve2麻醉科医生亲自插管（清醒状态）3声门的解剖及功能1、声门的组成：人体声门由两部分组成，即膜间部分（前声门）和心间部分（后声门）。两部分的边界由双侧声音过程的尖端之间的线限定。2 .声门的作用及组织：前声门在发声中起着最重要的作用，并且覆盖有复层鳞状上皮。另一方面，后声门似乎在呼吸中具有同样重要的作用并且覆盖有呼吸上皮（假复层纤毛上皮）。3 .声门的长度：后声门是呼吸声门，而前声门是发声的声门。前声门呈三角形后声门呈梯形。声门的平均长度在男性中为2

4、4.51.9mm,在女性中为16.31.4mmo4、声门意义：用于选择气管导管尺寸的常用标准是年龄，身高，体重和气管直径。麻醉医师通常根据胸部X射线上出现的气管直径选择合适的气管导管，并选择尺寸接近气管的气管导管。由于上呼吸道的最窄部分是喉部，因此在该区域中发生插管后并发症。4清醒患者气管插管原因1、清醒状态下的人体会自己使气道保持较好的自然状态，也是最重要的一点。2、病人在清醒状态下，发声肌肉有足够的张力保持上气道的形态，防止其塌陷，并使上气道的解剖结构易于识别，如舌根、会厌.食道和咽后壁等。麻醉后，发声肌肉的张力丧失，引起上气道的解剖结构塌陷，舌根后坠。另外，麻醉后喉部位置前移使气管插管更

5、加困。5适应症1 .估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食或急诊创伤、临产妇等。2 .气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等。3 .患者的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者。4 .腔或咽腔存在炎症水肿时。5 .下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、瘢痕、肿瘤等。6 .启口障碍、颠颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术瘢痕挛缩等。7 .上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等。8 .颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等。9 .老

6、年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的患者。6禁忌症1、清新患者气道插管相对禁忌症很少，小儿、新生儿例外；2、清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的患者；3、频发支气管哮喘的患者；4、局麻药过敏、气道出血、患者不配合，但唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。7清醒患者气管插管要领插管前，做好充分准备是必要的：1 .做好患者的解释工作患者的准备对患者必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动呆持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取患者全面合作。2 .实施计划对于张口受限的患者，鼻腔入路可能是唯一选择。而在进行鼻腔手术的患者中，经口入路可能是首选的途径。如果

7、两条路径均可行，并无充足的证据和专家共识来比较两者间的优越性。但在临床上，多用到的是鼻腔入路，主要是考虑到患者由于紧张可能通过咬合损坏纤支镜设备。心电监护仪第二名 麻醉医师3、场地与人员4、理想场地：手术室（设备齐全、人员充足）次选场地：ICU、急诊室或麻醉诱导室（需要具备与手术室相同的医疗标准）人员：从操作者和患者的安全角度考虑，优化患者、操作者、助手以及设备和监护仪的位置，设备和监护仪应在操作者的直视范围内。4、插管物品准备5、监护措施：接受镇静的患者在ATI的过程中进行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和持续呼气末二氧化碳监测。6、常用药物ATl期间常用药物的特点格It演技20mln(Uv

8、t)3(60rvMn4(Momm0.2-0411v开蛤第360*m说的I-SmbXtu)mn4(Momtn0IOJrnf硕鼾E生明Ifig动过速砒品20mtnUJnJX60mn2hO.3-O.611w财2-3mm(.v.)306Omm2hOJOJnw可匐性明显的心动述IJKMew30mn(Mn)4hSh0J震方拳卡因mm2-5min30mtnLS-2h利多卡因nsmMHB*12m悲2Sri利多卡因50mcmW*5mmlIlOMo多卡因Smin6OnmLS-2h总剂s9mc(Iml1%14多卡卧IomCXMR*omc10%可卡因l-3mmM-6OnmIh2Ww三m明显的作用，特肺右老年患者皿或心

9、!Ie者ATl期间常用药物的特点-河寿省人同暑龙3BEZ3EZZ三*P*nWtMIMR*M*tM馈龄药丙泊射30sS-IOmin1S3h(JMMD0.5-lugmlW三eill5mfmlWJvO:过度慎峥和通气不足的风舱，尤只是同时Sl合阿片类药物时；避免隼次快注W.院达陵仑3Sminl-2hlS3h0Slrn*欠快注滴定起效；IOmm达到钠果，多次给网谓注意定l-2minS-IOmm2h0S-IutAtftff*,持续象注(O3O6uc)注JB次快注剂.与高血压和心动过鳗有关M药Imin3-Smn1-2OminTCI(JKJSB)1-3ngml避免次快注人芬太尼2-Smin300minG-I

10、Omin”螃OSlu,按BT05utkfffffP儿A优各丽越2-3minISmin90-120min次快注S.后续按需给予卜3WfiBB氏7.ATl的现场操作英国困难气道协会将ATI的关键组成部分是镇静(sedation)、气道表面麻醉(Iopicalisation)、氧合(oxygenation)、和操作技能(performance),简称STOP(此处s小写是强调镇静是非必选要素)。0一氧合在ATI期间持续吸氧。应在患者入室后立即吸入氧气，并在整个过程中持续吸入。如果有条件的话，应选择经鼻高流量给氧，既能保持氧合的需求，又能不妨碍气管插管的操作。S一镇静如右美托咪定、咪达嗖仑、阿片类镇痛

11、药以及阿托品，可使患者镇静、咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。(见下面内容)T一气道表面麻醉(见下面内容)8、表面麻醉表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉。常用的方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药.喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜.气管内注入局麻药.经环甲膜穿剌气管注射局麻药等。喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内。如果采用经鼻清醒插管，还要求有良好的全鼻表面麻醉。表面麻醉的具体操作为：(1)咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或2%4%利多卡因，循序分3次喷雾：先喷舌背后半部及软腭；隔12min后，嘱患者张口，同时发啊长声，做咽壁及喉部喷雾；

12、隔12min后,用喉镜片当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器等对准喉头，在患者深吸气时做喷雾。3次喷雾所用的1%丁卡因或2%4%利多卡因总量一般以23ml为限。(2)气道黏膜表面麻醉：经环甲膜穿刺注药法：在咽喉表麻完成后，患者取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间(环甲)定好穿刺点，用盛有1%丁卡因(或2%利多卡因)2ml、带23号注射针头的注射器，做垂直刺过环甲膜进入气管.经抽吸有气证实针尖位正确后，三患者深呼吸，在呼气末、吸气始之际做快速注入麻药.此时患者往往呛咳，为避免刺饬气管黏需迅速退针.经环甲腹穿刺，有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺点下移至环状软管与第|2气管环之间的间隙.本法

13、的表麻效果确实可靠，适用于张口困难的患者，但易激慧患者刷咳和支气管痉挛.为避免此类痛苦，可采用下法经声门注的法：在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声11,右手持盟有1%丁卡因(或2%利多卡因)2ml的喉麻管，在直视下将导管前端插至气管上端，然后边旋转注射器，边缓慢注入麻药.注毕后璃患者咳嗽数次，即可获得气管上段、声门下及会厌喉面的皓膜麻S?.本法可显著减轻患者的膈苦.(3)曷腔黏股表面麻醉：用于羟鼻清醒插管，最好用4%5%可卡因，因燕有局部血管收缩作用，先用Iml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔.也可用0.5%1%丁卡因麻黄碱混合液.楼上法施行表麻.亦可挣表麻药作黑解直接喷IL3.喉上神经阻滞：喉上神

14、经阻滞常用来抑制清醒气管插管时的舌咽部刺激反应，能够有效地抑制放置喉镜时对舌根和喉部结构的刺激。具体实施办法包括：(1)解剖标志定位法：准备1%利多卡因局麻药，左手示指向侧方和后方推压颈总动脉，用右手持穿刺针沿舌骨角刺入，对准甲状舌骨韧带的中点从前向尾推进，当进针至甲状舌骨韧带时可感觉轻微的抵抗感，此时进针深度为12cm,当回抽无血及空气时，注入局麻药每侧5mlo(2)超声定位法：患者平卧位，头稍后仰，超声探头横向置于颈部中央，在甲状软骨和下颌骨之间移动以显示舌骨超声图像上表现为呈拱形的强回声结构，平行向外侧、尾侧移动超声探头。可显示呈高回声的甲状舌骨膜(甲舌膜)。在甲舌膜可观察到呈回声的喉上动脉，喉上神经内支则位于喉上动脉的内侧。通过超声引导下平面内技术注入2%利多卡因2ml,以相同方法阻滞对侧喉上神经内支。通过体表解剖定位进行喉上神经阻滞的方法，存在定位不准确、起效慢等缺点。近年来，超声引导下神经阻滞的应用越来越广泛，其起效快、用药少、效果完善、并发症少等优点弥补了传统方法的不足。国外已有应用超声引导下喉上神经阻滞行清醒插管的病例报道，国内也有学者报道在超声引导下行双侧喉上神经内支阻滞的患者，在气管插管过程中呛咳发生率和血