医疗器械经营许可延续申请表 (样表）.docx

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1、医疗器械经营许可延续申请表（样表）企业名称（申请企业名称）许可证编号*食药监械经营件*号发证日期*年*月*曰统一社会信用代码（申请企业组织机构代码）成立日期2022-05-01住所（申请企业住所）营业期限2027-05-01经营场所（申请企业经营场所）注册资本（万元）10000经营方式。批发零售批零兼营口为医疗器械注册人备案人和经营企业专门提供运邮编123456库房地址（也请企业库房地址）联系人张三联系电话13500000000经营范围（按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录编码及名称填写）I规定的管理类别、分类人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人王五123123法定代表人本科主

2、任医师企业负责人张三123123企业贫责人本科主任医师质量负责人李四123456质隹负责人本科主任医师联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件王五12312313714697123123213企业人员情况人员总数（A）质量管理人员（人）售后雇务人员（人）专业技术人员（人）100101050经营场所和库房情况经营面积（Irf）库房面积（m*）IOOO1000经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）货架、电脑、冷库、冷藏车、保温箱库房条件（包括环境控制、设施设备等）空调、温湿度计、温控探头、电脑、温度控制系统本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）王五（企业盖章）2022年5月1日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2 .本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写。3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务