2024《中国肥胖症消化内镜治疗专家共识》解读.docx

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1、2024中国肥胖症消化内镜治疗专家共识解读近日，由中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组、中国医师协会消化医师分会减重专业委员会、国家消化系统疾病临床医学研究中心（北京）牵头，组织国内相关领域专家共同制定了中国肥胖症消化内镜治疗专家共识（以下简称共识），以期能够促进和督导国内消化内镜减重治疗方案的规范施行和健康发展，最终实现肥胖症多学科综合治疗策略的完善和有效减少肥胖及相关合并症给患者和国家带来的卫生经济学负担。该共识经过多轮讨论和修订，共汇总形成了20条共识陈述，涉及内镜下减重治疗的角色和指征、不同技术方案的选择和适用场景、手术前后的处理策略等，是国内第一部关于消化内镜减重技术的专家共识

2、，内容丰富，且符合中国国情，具有实际的临床指导意义。由于篇幅有限，原文未将共识制定的背景和需要关注的重点问题等做详尽介绍，因此我们拟对其做一解读。一、共识制定的背景肥胖是2型糖尿病、代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肾脏病、肿瘤和心理疾病等多系统疾病发生、发展的高危因素，直接关系到患者的身心健康和预后。近年来，随着社会经济的发展、物质产能的快速提高，人们的生活水平获得了大幅改善，与之相伴行，肥胖/超重也逐渐成为了我国乃至全球范围内的公共卫生问题，为社会卫生经济的发展和广大人民的身心健康带来了巨大的阻碍和挑战。流行病学资料显示，2015年全球成年人和儿童分别有大约6.037亿和1.077亿肥胖人群，

3、分别占总人口的12.0%和5.0%o结合我国人口体质的评价标准，目前我国6岁以下儿童超重/肥胖比例约为10.4%,617岁未成年人超重/肥胖比例约为19.0%,成年人超重/肥胖比例约为50.7%,我国的肥胖/超重情况也日趋严峻。多年来丰富的循证医学证据证实，当肥胖/超重人群体重获得持久有效的控制时，可以有效地改善身体机能衰退、胰岛素抵抗、血脂代谢异常、高血压、骨关节病等，并能有效降低心脑血管风险，减少肥胖相关并发症的发生，带来多脏器系统受益。肥胖/超重的治疗是需要普外科、消化内科、内分泌科、营养科、康复运动、护理、精神心理等多学科参与的长期、多阶段的综合治疗方案，其中饮食、运动和生活方式调整是

4、长久有效减重的基础，手术治疗、药物治疗、强化的运动和饮食调控是减重过程的重要助力。临床实践证明，单纯的饮食运动调整存在难度大、易复胖的问题；以饮食运动调整为基础，以药物治疗为进阶手段也往往难以彻底、持久地减重。外科手术减重治疗现已逐步成为了严重肥胖治疗的重要手段，但受限于术后的近远期并发症、手术不可逆转、手术费用、严格的指征、传统观念的束缚等原因，事实上，也仅有极少数符合手术指征的肥胖患者最终选择了外科手术减重方案。近年来，飞速发展的消化内镜技术为减重手术的微创分支带来了新的选择。大量的循证医学证据证实，以胃内球囊置入术为代表的消化内镜减重手术操作较简单、创伤小、恢复快、可逆性好、性价比高、可

5、重复操作、患者可接受度高，以实际有效的减重效果为肥胖患者提供了新的选择。特别是在联合了药物减重等方案时，其减重效率可媲美经典的外科减重术式，有望成为减重代谢外科手术方案的并行者与补充者。2015年美国胃肠内镜协会、2017年美国胃肠病协会先后发表了专题指南，总结了近年来消化内镜减重手术在肥胖治疗中的临床实践经验，提出了消化内镜微创减重在减重领域的重要意义，并呼吁减重综合治疗方案中将消化内镜减重手术纳入肥胖的二级治疗，与外科手术减重治疗并驾与互补。但彼时受限于学科发展和器械研发引进等多种原因，消化内镜减重手术和器械主要研发和实践于欧美等地区，近年来我国相关学科也逐渐从萌芽走向起步和发展阶段。随着

6、我国学者的关注和重视，国内已逐渐开展相关临床研究,如胃内球囊置入术(intragastricballoonplacement,IGBplacement)、内镜下袖状胃成形术(endoscopicsleevegastroplasty,ESG)等，其中部分技术改进的内镜减重器械紧跟并有望引领学科发展前沿，我国肥胖的综合治疗方案也逐步趋于完善。此时，消化内镜微创减重治疗的规范化和系统化迫在眉睫，对肥胖患者和医学发展都有着极为重要的意义。为此，中华医学会消化内镜学分会于2017年成立了微创减重治疗协作组，中国医师协会消化医师分会也相继成立了减重专业委员会，旨在提高全国微创减重治疗的普及度及大众认识，促

7、进减重综合治疗体系的完善和发展，提高微创减重治疗的水平，减轻国民卫生经济负担和引领减重学科的健康发展。经过前期大量的调研和准备工作，由国家消化系统疾病临床医学研究中心(北京)、中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组、中国医师协会消化医师分会减重专业委员会牵头，邀请国内相关领域专家，参考最新的国内外临床研究结论、指南、立场声明更新及专家意见，结合我国实际情况，共同研讨和制定了本共识，对内镜下减重治疗方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范肥胖症患者内镜减重治疗的流程，推动减重学科和消化内镜减重学科的健康发展。二、共识重点内容解读(一)适应证与禁忌证关于内镜减重治疗的适应证，目前国内外尚无统一标准

8、。国内外现行的减重手术指征均以体重指数(bodymassindex,BMI)为衡量核心。虽然BMI在肥胖/超重患者未来的健康风险分层上存在着局限性，但其依然是目前对肥胖/超重患者进行快速有效识别和分类的最可行且使用最广泛的评价标准。美国代谢和减重外科协会(AmericanSocietyforMetabolicandBariatricSurgery,ASMBS)最新的外科减重代谢手术指征推荐对于BMI35kgm2的患者进行减重代谢手术治疗,无论是否存在合并症；对于BMI30.034.9kgm2(即欧美白种人群1级肥胖)同时有代谢疾病的患者，建议考虑减重代谢手术治疗。对于亚洲人群，考虑到人群体质特

9、点，包括在相似BMl范围时内脏脂肪沉积、糖尿病和心脑血管疾病发生风险比白种人群更高等因素,ASMBS对于亚洲人群BMI评价不同级别肥胖的指标进行了下调，即BMI25kgm2提示存在临床肥胖，并推荐对于BMI27.5kgm2的亚洲人群患者进行减重代谢外科手术治疗，这也与我国现行的肥胖及2型糖尿病减重代谢外科治疗指征基本相一致。国外内镜减重技术指征方面，目前现行标准也有着一些差异，如在2017年的巴西胃内球囊专家共识中对胃内球囊减重的指征定义BMI25kgm2,且同时存在临床治疗难以控制的体重增加的患者，可以考虑行胃内球囊减重治疗。2021年美国胃肠病协会和梅奥诊所等推荐的胃内球囊减重指征：BMI

10、30-40kgm2或30-50kgm2的肥胖患者，对于BMI处于以上范围之外的案例，结合临床研究的实际情况和临床医师的综合判断来评定。对于内镜下袖状胃成形术，2020年的巴西专家共识意见中提出，进行内镜下袖状胃成形术没有BMI的上限要求,最理想的BMI范围是3035kgm2,并且最少为27kgm2对患者才有更好的获益;同期美国食品药品监督管理局(foodanddrugadministration,FDA)批准内镜下袖状胃成形术的临床适用范围为BMI30-50kgm2的患者。其他内镜减重技术如胃部吸引疗法、内镜下十二指肠-空肠旁路套管置入术(endoscopicduodenal-jejunalb

11、ypasslinerzEDJBL)等由于应用和普及程度暂时有限，目前尚无业内学会专门制定推荐指征，现行的推荐指征较为宽泛，临床研究中多批准适用于BMI30kgm2以上的肥胖患者。考虑到内镜减重治疗的微创性、可逆性和接受度高等特点，参考外科减重代谢手术指征，兼顾内镜减重作为外科减重手术的并行者和补救者角色，同时结合亚洲人群的体质特点，经过文献资料查询和专家论证，共识制定了内镜下减重治疗参考指征，即对于BMI27.5kgm2的肥胖患者推荐内镜下减重治疗；对于BMI25.027.5kgm2的患者,如经过饮食、运动、生活方式调整的方式无法有效减重，且存在腰围过大（男性腰围90cm,女性腰围285cm）

12、,或存在可通过减重缓解或改善肥胖相关疾病或相关合并症等情况（如胰岛素抵抗、2型糖尿病、血脂异常、高血压、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝病、女性多囊卵巢综合征、男性雄激素低下、压力性尿失禁、变形性关节炎、慢性肾脏疾病及具有心脑血管风险因素的慢性并发症等），推荐行内镜下减重治疗。年龄方面，一般建议患者在18周岁以上可行内镜减重手术治疗；考虑到未成年时期肥胖的患者，在成年后存在较高的持续肥胖和出现肥胖相关合并症的风险，推荐对于有内镜减重治疗需求的未成年肥胖人群，在经过含儿科、营养科等多学科讨论和评估风险利弊，并充分沟通后方可谨慎开展。禁忌证方面，考虑到内镜减重治疗是多学

13、科参与的长期工程，饮食运动和生活方式调整是持久有效减重的基石,对于患者的医从性提出了较高的要求。此外，对于通过内镜减重治疗存在较高并发症风险（如活动性消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、合并存在进展期恶性肿瘤、身体状况差、严重的凝血功能异常或其他影响手术操作的脏器功能异常等）、无法通过内镜减重治疗获得持久有效缓解肥胖和肥胖相关合并症（非肥胖型1型糖尿病、胰岛细胞功能基本丧失的2型糖尿病）以及处于妊娠期、哺乳期或拟近期妊娠的女性不建议行内镜下减重治疗。在内镜减重手术开展初期，部分胃肠重建术后患者接受了内镜减重治疗后，出现了球囊移位致消化道梗阻、误吸，甚至消化道穿孔、死亡的罕见严重不良事件，因此对于有上

14、消化道手术史的患者，需要仔细评价其当前消化道状态，慎重行内镜下减重治疗。（二）消化内镜减重治疗方案1 .胃内球囊置入术胃内球囊减重是内镜减重治疗手术中历史最悠久、临床实践经验最丰富的内镜减重手术，迄今已有40年的历史。根据1987年相关学者讨论制定并沿用至今的胃内球囊定义标准，胃内球囊一般可填充容量400-700mL的液体或气体具有可被放射线监测的标记,外表光滑。其病生理机制主要是在胃内膨胀成型、占据胃腔空间，提前诱发进食后的饱腹感，改变胃排空节律，减少食物摄入（图1）。目前国内外已有数十种胃内球囊的临床探索经验，经过不断的更新和实践，至今国际上共有4种胃内球囊获得美国FDA和欧盟认证批准用于

15、治疗肥胖，分别是Orbera球囊/Orbera365球囊（美国ApolloEndosurgery公司,2022年被美国BostonScience公司收购），Obalon可吞咽球囊（美国ObalonTherapeutics公司）,ReShape球囊（美国ReShapeMedical公司，2018年被美国ApolloEndosurgery公司收购后,ReShapeDuo球囊退市）和Spatz3可调节球囊（美国SpatzMedical公司）。此外也有尚处于探索和研究中的TransPyIoricShuttle球囊（美国BAROnova公司）、Elipse可吞咽可自溶球囊（美国AllurionTechn

16、ologies公司）等。Orbera球囊是其中最经典的胃内球囊，在置入胃内后3个月和6个月可为患者减少12.3%和13.16%的总体重，在术后12个月（球囊取出6个月后）患者的总体重下降百分比（totalbodyweightloss,TBWL）仍然能保持在11.27%。之后诸多胃内球囊装置主要是在球囊容量、材质、内容物、置入和取出方法上做改进，以期患者能够以更少的痛苦代价，获取更好的减重效果和更少的不良事件。现有的诸多球囊都是以Orbera球囊为基础进行的改进，有着相似的病生理机制和胃占容效应，因此也会有不同程度的恶心、呕吐、腹痛、胃酸等较为常见的不良反应，特别是在胃内球囊置入后的2周内症状往往发作较为频繁，之后大部分患者的症状逐渐减少或消失。所以对于接受胃内球囊置入的患者，除术中选择恶心、呕吐率较低的麻醉方案外，临床上还会在围手术期给予患者止吐、保护胃黏膜等对症治疗改善患者症状，助力患者顺利度过围手术适应期；围手术适应期后，不良事件的发生率约为2.5