4.天津市小餐饮许可变更档案.docx

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1、许可证号：天津市小餐饮许可变更档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称材料页号1天津市小餐饮许可变更申请表2食品安全责任承诺书3从业人员情况登记表4经营场所平面布局图5操作流程图6食品安全主要设备设施登记表7指定（委托）书8现场核查表9天津市小餐饮许可审核意见表10通知类文书11天津市小餐饮许可证领取表填写要求1.在填表前，申请人应当认真学习中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、天津市食品安全条例等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合

2、法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。3 .手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。4 .表中带有“口”的选择项目，应在所选择项目前的“口”中打“。5 .提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。6 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填报说明1.对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打J,再按照要求填选变更内容。2 .小餐饮地址迁移，不在原许可经营场所从事食品经营活动的，应当重新申请天津市小餐饮许可。3 .经营者名称应当与所提供的营业执照标注的名称一致。4 .统一社会

3、信用代码栏填写内容应当与所提供的营业执照上标注的统一社会信用代码信息一致。5 .个体工商户申请小餐饮许可变更的，申请人应当填写“经营者”，“经营者”应当与申请人已取得营业执照上“经营者”所载内容一致；企业申请小餐饮许可变更的，申请人应当填写“法定代表人”，“法定代表人”应当与申请人已取得营业执照上“法定代表人”所载内容一致。6 .填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应当与营业执照上标注的信息一致，经营场所仅限地址门牌号改变但实际经营场所未改变的，允许变更。经营场所应当填写实际经营场所地址信息。7 .经营方式为：不含入网餐饮服务；含入网餐饮服务；城乡自办宴席承办，城

4、乡自办宴席有多个举办地的，应逐个填写举办地详细地址。申请人应选择经营方式，并在口中打经营方式不得复选。8 .经营项目分为：热食类食品制售；冷食类食品制售；自制饮品制售；简单非即食食品制售；散装食品销售（不可单选）申请人应选择经营项目，并在口中打经营项目可以复选，散装食品销售项目不可以单独选取。小餐饮销售预包装食品的，无须在小餐饮许可证上标注“预包装食品销售”经营项目。9 .本申请书内从业人员情况登记表所填职务可填食品安全员等。10 .主要设施设备填写食品加工制作设施设备、清洗消毒保洁设施设备。天津市小餐饮许可变更申请表许可证编号项目原许可事项申请变更为经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码

5、（身份证号码）住所经营场所（仅限地址表述发生变化，实际经营场所未改变的情形）经营方式不含入网餐饮服务口含入网餐饮服务城乡自办宴席承办举办地地址;不含入网餐饮服务口含入网餐饮服务城乡自办宴席承办举办地地址；:O经营项目L口散装食品销售（不可单选）2. 口热食类食品制售3. 口冷食类食品制售是否制售冷荤类食品：是，否4. 口自制饮品制售5. 口简单非即食食品制售L口散装食品销售（不可单选）2 .口热食类食品制售3 .冷食类食品制售是否制售冷荤类食品：口是，否4 .口自制饮品制售5 .简单非即食食品制售其它相关业务有效期至年月日，是否申请延续：是，口否经济性质企业口个体工商户口农民专业合作社其它保证

6、申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日注：申请人为企业的，由申请人盖章：申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。天津市小餐饮经营场所平面布局图（经营条件、经营项目、经营方式发生变化的，提供与食品经营相适应的主要设备设施布局等文件粘贴处，可附页）保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章

7、）:指定代表或委托代理人签字：年月日年月日天津市小餐饮经营场所操作流程图（经营条件、经营项目、经营方式发生变化的，提供与食品经营相适应的主要设备设施布局等文件粘贴处，可附页）保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）:指定代表或委托代理人签字：年月日年月日食品安全主要设备设施登记表原食品安全设备设施情况序号设备名称数量备注123456申请变更食品安全设施设备情况123456保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有

8、不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的天津市小餐饮许可申请相关手续。委托事项及权限:1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意口不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意口不同意配合现场核查；5、口同意口不同意领取天津市小餐饮许可证和有关文书；6、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自一年一月日至一年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代

9、理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”,并在口中打J,第6项按授权内容自行填写。食品经营许可变更审核意见表许可证编号项目原许可事项申请变更为经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）住所经营场所经营方式L口不含入网餐饮服务2. 口含入网餐饮服务3. 城乡自办宴席承办举办地地址；1. 口不含入网餐饮服务2. 口含入网餐饮服务3. 城乡自办宴席承办举办地地址：OO经营项目1. 口散装食品销售（不可单选）2. 口热食类食品制售3. 口冷食类食品制售是否制售冷荤类食品：是，否4. 口自制饮品制售5. 口简单非即食食品制售1. 口散装食品销售（不可单选）2. 口热食类食品制售3. 冷食类食品制售是否制售冷荤类食品：是，4. 口自制饮品制售5. 口简单非即食食品制售口否其它相关业务有效期至年_月一日，是否一并申请延续:口是口否是否现场核查口是口否现场核查日期现场核查人员现场核查结论受理意见受理人员签字:年月0核准意见审批人员签字:年月0备注