微型营养风险筛查评定量表（短问卷）（MNA-SF）、老年人食物摄入推荐表、居家膳食营养服务参考评价表.docx

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1、附录A（资料性）微型营养风险筛查评定量表（短问卷）（MNA-SF）A.1评定量表微型营养风险筛查评定量表（短问卷）姓名性别男女出生年月年月评估日期年月日体重千克身高厘米（小腿围厘米）1.过去三个月内是否因食欲减退、消化、咀嚼或吞咽困难导致进食减少进食严重减少进食轻度减少无进食减少2 .过去三个月体重减轻23千克不知道13千克无体重下降3 .目前活动情况卧位或轮椅能下床或离开轮椅，但不能外出能外出4 .过去3个月内是否遭遇心理社会压力或患急性疾病是否5 .神经精神状况严重痴呆或抑郁轻度痴呆没有问题6 .体质指数（BMl）或小腿围（1）体质指数（千克/米2）：1919212123223如不能获得B

2、MI的数值，则用小腿围（2）小腿围（厘米）：31231调查人A.2评判标准：MNA_SF的总分：1.1214分,正常；2.811分，有营养不良的风险;3.0-7分，营养不良附录B（资料性）老年人寿访摄入推荐表表A.165岁及以上老年人食物摄入量建议食物种类推荐数量谷类（克/日）200250其中：全谷杂豆（克/日）50150薯类（克/日）5075蔬菜（克/日）300-450水果（克/日）200300乳类（克/日）300大豆/周105坚果/周5070肉禽鱼蛋（克/日）120150其中：畜禽肉克/周280350蛋类克/周280-350水产品克/周280350油（克/日）2530盐（克/日）5添加糖（

3、克/日）50最好25表A.2每日（周）食物推荐摄入种数食物类别平均每天种类数（种）每周至少种类数（种）谷类、薯类、杂豆类35蔬菜、水果类410畜、禽、鱼、蛋类35奶、大豆、坚果类251225表A.3每日三餐食物推荐摄入种数餐别平均食物种类数（种）早餐35中餐46晚餐45零食12附录C（规范性）膳食营养服务参考评价表C.1膳食营养服务参考评价表（服务对象用）表B.1膳食营养服务参考评价表（服务对象用）评价时间年月日评价地点：助餐点、托老所、食堂、居家项目内容要求分值得分膳食质量适口性无法咀嚼或吞咽O稍有些不便10咀嚼、吞咽没有困难20进食量减少0没有减少10有所增加20食物多样性每日食物没有变化

4、0食物品种变化不明显10每日不重熨20营养师态度热情主动，专业耐心10责任关心进食的内容10服务后状态自觉身体状况没有改变0稍有点变化5较先前转好15用餐心情仍对用餐没有兴趣0用餐心情增强5总得分您对我们的服务（打J）：满意度满意较满意一般不太满意不满意您对我们的意见与改进建议:C.2膳食营养服务参考评价表（服务机构或专业人员用）表B.2膳食营养服务弁考评价表（服务机构或专业人员用）评价时间年月日项目内容要求分值得分资质资质证明材料具有相关资质证书或证明10继续教育按规定参加继续教育5风险筛查营养不良/过剩风险按规范开展5摄食、咀嚼、吞咽风险按规范开展5服务质量（取一种）食谱食谱设计与调整按规范设计与调整5r物种类符合膳食指南或老人要求5自量营养素符合老年人的实际需要5质构设计符合老年人的情况5选餐或单独食物有营养信息有信息的提供5指导恰当选餐或配餐合理5服务状况态度热情主动，专业耐心5沟通交流能力关于交流沟通5管理指导正确符合要求并规范5服务过程符合要求并规范5差错情况确保零差错5服务目标目标的制订应制订服务目标5制订目标的可行性目标具体、可行5第三方服务评价平均分（CI）自行定制5第三方服务评价满意度%（Cl）自行定制5具体意见与改进建议: