XX镇医疗保障基金综合监管实施方案.docx

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1、XX镇医疗保障基金综合监管实施方案为进一步加强基层医保基金监管能力建设，持续加大对欺诈骗保等违法行为的打击力度，根据中共中央办公厅国务院办公厅印发关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见的要求及省、市、县有关医保基金监管工作的相关安排，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，全面推进医保基金监管工作落实。现结合我镇实际，制定实施方案如下。一、工作目标坚持以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，加强医保基金使用常态化监管，坚决查处违法违规使用医保基金行为，保障医保基金安全运行，提高基金使用效率，规范医疗服务行为，减轻群众看病就医负担，切

2、实维护参保人员合法权益，不断提高人民群众获得感、幸福感。二、组织保障为顺利开展医疗保障基金综合监管工作，特成立XX镇医疗保障基金综合监管工作领导小组，成员如下：组长：镇政府镇长副组长：镇分管领导镇综合执法大队队长组员：XX领导小组办公室设在人社所，由XX同志任办公室主任。办公室要完善医疗保障基金使用常态化监管机制，每年不定期组织对本辖区内定点医药机构的监督检查。三、工作任务（一）医保基金监管政策宣传。按照省、市、县医疗保障工作要求，围绕医保基金监管集中宣传月主题，开展医保基金监管系列宣传活动，广泛宣传医疗保障基金使用监督管理条例、违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法等法规政策，扩大宣传覆盖面，

3、正向引导。（二）打击欺诈骗保行为。不定期组织对本辖区内定点医药机构的监督检查，利用群众举报等方式查找可疑线索，发现违法违规线索及时报送医保部门，协助医保部门开展医保基金违法违规行为的查处。（三）切实畅通投诉举报渠道。公开公示投诉举报方式,畅通投诉举报渠道，充分发挥社会监督作用，强化遵纪守法意识。（四）做好协助配合工作。协助县医疗保障部门做好国家和省基金监管飞行检查、专项检查的承检、迎检及后续处理相关工作，协助县级医保部门开展举报投诉案件的调查、专项排查、专项检查等相关工作。四、责任分工（一）镇人社所。负责牵头开展医保基金监管、宣传等相关工作，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监

4、督，协助县医保部门依法查处违法使用医疗保障基金的行为。（二）镇综合执法大队。负责配合开展医保基金监管工作，提供本辖区内违法使用医保基金线索。（三）各村。负责辖区内打击欺诈骗保工作，开展维护基金安全宣传，配合完成辖区医保基金监管工作。五、工作要求（一）加强领导，精心组织。各单位要高度重视，深化认识，切实把医保基金监管工作要求落实到位，作为一项重要的工作来抓，加强领导，切实履行监管职责，确保监督检查工作有序开展。（二）协调配合，形成合力。要严格遵守国家法律法规,依法行政，严格遵守廉政规定，真正形成打击欺诈骗保专项行动的工作合力。严格遵守中央八项规定精神及省、市、县有关纪律要求，严禁出现有关违规违纪

5、行为。（三）重点突出，注重实效。各成员单位、各行政村一定要根据监督检查工作部署和要求，讲究工作方法，突出重点，确保监督检查工作按照预定目标整体推进，按照规定报送相关资料。附件：1、XX镇医疗保障基金综合监管定点医疗机构检查清单2、XX镇医疗保障基金综合监管定点零售药店检查清单XX镇医疗保障基金综合监管定点医疗机构检查清单定点医疗机构（盖章）时间：年月曰序号检查项目检查内容检查情况1医保基金管理责任落实情况是否有专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作2是否按照规定通过医疗保障信息系统及时完整传送医疗保障基金使用有关数据3相关人员是否有服务资质4是否按要求使用国家组织药品、医用耗材集中采购中选产

6、品5是否存在违反公立医疗机构药品和医用耗材零差率要求，加价销售6是否存在违反公立医疗机构药品必须网上采购的规定，自行线下采购7医疗文书、票据等真实情况是否伪造、变造、隐匿、涂改医学文书8是否伪造、变造财务票据、凭证9是否伪造、变造医保结算数据10是否伪造、虚构报销资料11医疗服务行为情况是否虚构医药服务项目12是否分解住院、挂床住院、冒名住院13是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超限开药14是否重复收费、超标准收费、分解项目收费15是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施16是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算17抽查是否存在进销存不符18是否为参保人员利用其享受

7、医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利19是否拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况20是否按要求提供相关资料或在检查文书上签字确认21是否超出卫生健康行政部门批准的诊疗科目、执业范围开展医疗服务负责人:检查人员:XX镇医疗保障基金综合监管定点零售药店检查清单定点零售药店（盖章）时间：年月日序号检查项目检查内容检查情况1医保管理与宣传建立内部的医保管理制度。2组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。3积极配合甲方的医保工作。4名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批

8、准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。5素质合格医保管理人员必须熟悉医保政策。6从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作人员必须是经过专业培训，并经地市级食品药品监督部门考核合格后持证上岗。7营业人员对所经销的药品的作用机理、用途、用法及注意事项较为熟悉。8前台服务管理人员要经过培训、业务熟悉。9药店日常营业必须要有1名药师在岗，如特殊情况药师短期不在岗，则应有远程审方（药店应具有医药连锁企业执业药师远程审方资格）。10质量达标药品按性质、剂型、用途分类陈列，处方药和非处方药品分专柜摆放。11调配处方认真负责，药师、调配员、复核员签章齐全。12妥善保管

9、两年的处方和清单。13计算机应加强医疗保险软件和资料的安全管理，做好网络安全工作。14及时如实上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，并确保其真实、准确、完整。15服务规范在店堂显著位置悬挂药品经营企业合法证照；经营场所划分医保和非医保支付区。16张贴便民措施和服务公约，设有意见簿，公布监督电话；17公示药品价格，医保患者购药须知，药品明码标价，计量器具定期送检；18营业人员着装统一整洁，佩戴服务卡，服务主动热情，使用文明语，提供医保处方药清单，方便医保患者选购；19热心为参保者提供咨询服务，解决参保人员反映的问题。20乙方必须配备电子监控设备对整个营业场所和收银台实施监控，监控记录

10、保留30天。21开展自查自纠工作。22按照法规、协议的要求，规范使用医保基金。23设施配套营业场所宽敞整洁，营业、办公、生活、仓储等场所分隔或分开；24启用医保电子凭证扫码支付和使用工作。25药品分类及价格管理严格实行上架销售物品和处方药与非处方药管理规定；26个人账户卡不得用于支付购买除药品监督管理部门批准的药品和医疗器械；药品GMP认证企业生产、有药品生产许可证的中药饮片；卫消字的消毒用品以外的物品；设置非医保刷卡区。27每日做好医保对账工作。28双通道医保管理所售“双通道”管理的药品价格不得高于省药械联合限价阳光采购平台最高销售限价。29药品经营许可证的经营范围包含生物制品；具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力。30注册执业药师不少于2名。31配备我省“双通道”药品目录中不低于20%的品种并与药品生产企业（进口药品可以是国内总代理）签订供应合作协议。32根据省级医保部门下发的“双通道”医保电子处方平台建设方案及接口规范，进行相关系统改造。检查人员：负责人: