道外新一哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司“5.16”一般高处坠落事故调查报告.docx

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1、道外新一哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司”5.16一般高处坠落事故调查报告2023年5月16日8时许，位于哈尔滨市道外区化工路与龙凤路交口的东三环高架桥施工现场，哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司工人高*在进行PM319-PM320箱梁架设施工中，从高9米左右的盖梁上坠落地面，造成1人死亡，直接经济损失203.1万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、黑龙江省安全生产条例等相关法律法规，经哈尔滨市道外区人民政府授权，成立由道外区应急管理局牵头，道外公安分局、区总工会组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委介入事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科

2、学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调阅资料、询问笔录、视频录像等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。经调查认证，哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司“5.16”事故是一起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位情况事故单位：哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）法定代表人：李喜忠注册资本：叁仟万圆整统一社会信用代码：9123010470*1792成立日期：1998年4月16日住所：哈尔滨市道外区团结

3、镇丰果村经营范围：锅炉安装、改造、维修（1级）（特种设备安装改造维修许可证有效期限至2021年4月21日）。水暖安装、机电设备安装（国家规定需取得前辂审批的除外）；工业锅炉及辅机销售、电站锅炉的辅机销售、铸铁件销售；承装（承修、承试）电力设施（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；普通货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；房屋建筑工程；市政道路工程；钢结构工程；建筑装饰装修设计、施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），防腐保温工程；消防工程；特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级（建筑业企业资质证书有效期至2024年6月

4、5日）。资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（黑）JZ安许证字20197797建筑业企业资质证书：D223233129资质等级：特种工程（特种设备起重吊装）专业承包不分等级、机电工程施工总承包二级。监理单位：东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）法定代表人：潘建平住所：哈尔滨市香坊区和兴路26号统一社会信用代码：91230100269765199注册资本：壹仟肆佰捌拾柒万壹仟柒佰圆整经营范围：许可项目：建设工程设计

5、：公路工程监理；建设工程监理；建设工程勘察；测绘服务；建设工程质量检测等。（二）工程概况工程名称：东三环快速路工程六标段预制箱梁架设安装工程工程地点：哈尔滨市道外区龙凤路与化工路交口施工范围：合同清单范围内的所有预制箱梁架设安装工程施工内容：钢筋混凝土预制箱梁的架设安装及相关的一切工作。开工日期：2022年8月15日交工日期：2023年9月30日施工许可证：哈尔滨市住房和城乡建设局关于东三环快速路工程前期手续有关事宜的请示（哈住建呈“2022”566号）,经哈尔滨市政府同意此项目边施工边办理手续。（三）事故有关单位安全管理情况东三环快速路工程项目部与哈尔滨市鑫达锅炉有限公司于2023年4月30

6、日签订了安全管理协议，明确双方安全责任。（四）事故发生经过2023年5月16日8时许，哈尔滨市鑫达锅炉安装有限公司工人李凤、高*和吊车司机刘玉杰、刘凤学在负责人李晓光指挥下，组织进行箱梁吊装作业，李晓光让高*、李凤到盖梁上准备进行摘钩，由于箱梁在落入梁位过程中撞击到高*手中的木方，箱梁撞击木方的惯性致使高*从盖梁上坠落至地面。（五）事故现场情况事故发生地为哈尔滨市道外区龙凤路与化工路交口的东三环快速路工程六标段PM319-PM320处，吊装的箱梁长30米，重100吨左右，盖梁宽度3.4米，底沿距离地平面7.6米，凸型结构，凸层部位L4米宽，两侧宽各1米，高延飞坠落于盖梁下方一侧。（六）人员伤亡

7、和直接经济损失情况高*,男，1978年5月出生，汉族，身份证号：2301251978*0338,黑龙江省宾县人，在事故中死亡，事故直接经济损失203.1万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况道外公安分局新一街道派出所接到报警后，立即赶赴现场维持秩序并向区应急管理局报告，区应急管理局接到报告后及时赶赴现场进行事故调查处理工作。（二）医疗救治和善后情况现场工人拨打120急救，20分钟后，120急救人员到现场对高延飞进行了心电复苏，随后将高*送往哈尔滨市医大一院救治，一小时后，高*医治无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因分析一是哈尔滨市鑫达锅炉安装有限公司现场负责人李晓光未

8、确定作业环境安全，在吊装作业过程中未注意作业半径内是否有人。二是高*在高处吊装作业时未按规定作业，擅自走到吊装作业半径范围内，并在高处吊装作业时违规使用工具（木方）触碰箱体；三是高*未按规定正确使用安全带。（二）间接原因分析一是哈尔滨市鑫达锅炉安装有限公司安全规章制度未严格落实，安全教育流于形式。二是作业现场安全员、监理隐患排查不细不实，未能及时发现高*东的不安全行为及未按规定正确使用安全带等隐患问题。四、对事故责任人和责任单位的责任认定及处理建议（一）对事故责任人的责任认定及处理建议高*,安全意识淡薄，在高处吊装作业中违规出现在作业半径范围内且触碰梁体，未按规定要求正确使用安全带，对事故的发

9、生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。李晓光，哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司现场负责人，负责项目预制箱梁运输与架设现场的全面工作，对现场安全生产工作负总责，未能有效督促检查施工现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（在指挥吊装作业过程中未确认作业半径内是否有人且未发现现场工人未按规定正确使用安全带），对事故的发生负有重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第五项之规定。是否涉嫌犯罪，建议移交公安机关立案侦查。李喜忠，哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司法定代表人，对本单位的安全生产工作负总责，未能有效督促检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患，对事故的

10、发生负有领导责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第五项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患：一项，建议处贰万肆仟元（上一年收入40%）罚款的行政处罚。宋瑞，东三环快速路工程项目现场安全员，未能及时发现作业人员的不安全行为及未按规定正确使用安全带，对事故的发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第五项之规定，依据安全生产违法行为处罚办法第四十五条第一项，建议给

11、予叁仟元罚款的行政处罚。岳富锦，东三环快速路工程项目部安全总监，负责施工现场的安全监管，未能及时发现施工现场作业人员违反操作规程作业，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第一款之规定，依据安全生产违法行为处罚办法第四十五条第一项，建议给予肆仟元罚款的行政处罚。苏艳友，东三环快速路工程项目部现场负责人，负责施工现场的全面工作，未对施工现场安全生产状况进行经常性检查，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了其行为违反了中华人第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般

12、事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款：第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；第四十六条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理：不能处理的，应当及时报告本单位有关负责

13、人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。民共和国安全生产法第二十一条第五项之规定，依据安全生产违法行为处罚办法第四十五条第一项，建议给予伍仟元罚款的行政处罚。孙大龙，东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司工程师,施工现场安全监理，在巡视、旁站和检验过程中，对作业人员的不安全行为及未按规定正确使用安全带等隐患问题未能及时发现，对事故的发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第五项之规定，依据安全生产违法行为处罚办法第四十五条第一项，建议给予伍仟元罚款的行政处罚。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议哈尔滨市鑫达锅炉水暖安装有限公司，未能有效落实安全生产管

14、理责任制、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现施工现场存在的事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十四条第一款之规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一项，建议给予叁拾伍万元罚款的行政处罚。哈尔滨市城建重点工程西部结转工程指挥部，负责协调指导第二十条生产经营单位的主要负责人劝本单位安全生产工作负有下列职贪：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患：第四十四条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规

15、程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（）发生般事故的，处三十万元以上百万元以下的罚款：东三环快速路工程全面工作，未能在日常巡查检查中发现生产安全事故隐患，协调相关部门进行整改，对事故的发生负有责任。建议由指挥部内部对相关人员进行行政处分。五、事故主要教训此次事故的发生，反映出事故相关单位对于安全生产工作依然存在侥幸心理和麻痹思想，贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守、风险分析研判缺失、隐患排查治理不及时，安全生产工作履职尽责不力，工作机制未落到实处，未将事故扼杀在萌芽阶段。六、事故防范与整改措施一是哈尔滨市鑫达锅炉安装有限公司要针对事故教训，进一步落实安全生产责任制，加强作业人员的安全教育培训，特别是针对高处作业中，必须按要求佩带使用安全防护用品，严禁违反操作规程作业，杜绝安全事故发生。二是区住建部门要组织在全区集中开展建筑领域安全生产隐患大排查、大整治行动，建立长效监管机制，确保安全生产。对于没有报备暂无施工许可证的项目，要及时与上级部门沟通协调，明确监管责任。三是哈尔滨市城建重点工程西部结转工程指挥部要切实履行协调指导项目工程的工作，组织各