起重机械定期(首次)检验申请表.docx

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起重机械定期（首次）检睑申请单编号:申请单位名称申请单位通讯地址申请单位联系人申请单位联系人手机使用单位名称使用单位地址制造、安装许可证编号（型式试验证书编号）（实施首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号,进口起重机械填写型式试验合格证书编号）设备品种（型式）产品型号规格台数提交的资料：1.定期检验：提供本周期的定期检验报告。2.首次检验：a）特种设备安装改造修理告知书；b）特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书；c）整机（当设备为型式试验样机时应提供样机型式试验申请单）和安全保护装置（起重量限制器、起重力矩限制器、制动器）的型式试验证书（必要时含型式试验报告）；d）产品合格证和合同。对于整机滚装形式出厂的起重机械，除提供上述首次检验申请材料外，还应提供整机船运证明、照片等。前款申请资料凡提供复印件的,应当加盖申请单位公章。备注：申请单位联系人（签字）：（申请单位公章或者专用章）年月日